Guías American Heart Association 2014 (AHA): gestación y enfermedad valvular cardíaca



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Estenosis de válvula nativa:

- A toda paciente con sospecha de estenosis de válvula nativa, debe realizársele ecocardiografía transtorácica (TTE) antes del embarazo (recomendación IC)
  • Las pacientes con estenosis valvular grave, toleran mal los cambios hemodinámicos del embarazo
  • Es importante determinar también la tamaño de la aorta antes del embarazo, porque aquellas con aorta dilatada pueden tener riesgo de mayor dilatación durante el mismo.
  • En pacientes con estenosis grave deben considerarse antes del embarazo, intervenciones como reemplazo valvular, reparación valvular, dilatación con balón percutáneo mitral o aórtico independiente de los síntomas. 
- Las bioprótesis, además de tener una vida media más corta (particularmente en el paciente joven), podrían tener una degeneración más acelerada durante el embarazo

Diagnóstico y seguimiento:

- Prueba de esfuerzo: razonable realizarla antes del embarazo y en pacientes asintomáticas con estenosis aórtica grave, recomendación IIa (ver clasificación de la enfermedad valvular aórtica, aquí).

- Si la paciente experimenta síntomas durante la prueba de esfuerzo, debe considerársele "valvulopatía aórtica sintomática".  En éste caso, debe considerarse, previo a la gestación, la realización reemplazo valvular aórtico o dilatación con balón

Terapia médica y recomendaciones:

- Anticoagulación: indicada en paciente gestante con estenosis mitral y fibrilación auricular, a menos que esté contraindicada (IC)
  • Warfarina es el anticoagulante más efectivo en el segundo y tercer trimestre. Posteriormente, estas pacientes deben recibir heparina no fraccionada en perfusión continua antes del parto programado
- Beta bloqueadores: su uso es razonable para control de respuesta ventricular en gestante con estenosis mitral, en ausencia de contraindicaciones (IIa)
  • Preferible el uso de betabloqueadores con selectividad a receptores B1 (los efectos B2 incluyen la relajación uterina: los betabloqueadores con acción B2 por tanto, deben ser evitados). Metoprolol tiene más baja incidencia de retardo del crecimiento intrauterino que atenolol, por lo cual, se prefiere el uso del primero, en vez del segundo en embarazo
- Diuréticos: su uso es razonable para pacientes con estenosis mitral y síntomas de falla cardíaca (recomendación IIb). Sin embargo, los diuréticos han de ser usados con precaución por su potencial reducción de la perfusión placentaria.

- Están contraindicados en el embarazo los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina II

Intervenciones: recomendaciones


- Si la paciente tiene estenosis aórtica grave o estenosis mitral graves sintomáticas ==> intervenir la válvula (clase I)

- La comisurotomía mitral percutánea con balón está indicada antes del embarazo para pacientes asintomáticas con estenosis mitral grave (área valvular < 1.5 cm2, estadio C) que tienen morfología valvular favorable (clase I)

- Si la paciente tiene estenosis aórtica grave asintomática ==> intervenir la válvula antes del embarazo (clase IIa)
  • Es frecuente la ocurrencia de emergencia hipertensiva en pacientes gestantes con estenosis aórtica grave, relacionado a la pobre perfusión placentaria
- Si la paciente gestante tiene estenosis mitral grave, con morfología valvular favorable y permanece sintomática a pesar de terapia médica óptima ==> comisurotomía percutánea mitral con balón (IIa)
  • Durante el segundo y tercer trimestre, la gestante con estenosis mitral grave (por los cambios propios de su estado), desarrolla síntomas progresivos
  • La comisurotomía percutánea mitral con balón, debe ser realizada, preferiblemente después de las 20 semanas de gestación (período más seguro para el feto)
- Si la paciente gestante tiene estenosis mitral grave, con morfología valvular desfavorable para comisurotomía percutánea mitral con balón y con refractariedad de los síntomas con terapia médica ==> intervención valvular (IIa)
  • La cirugía valvular durante el embarazo es de alto riesgo (mortalidad fetal del 30-40% y mortalidad materna superior al 9%)
- Si la paciente gestante tiene estenosis aórtica grave con síntomas refractarios a pesar de terapia médica ==> intervención valvular es razonable (IIa)
  • Durante el estrés hemodinámico, las pacientes gestantes pueden desarrollar falla cardíaca progresiva o muerte súbita cardíaca.
  • La terapia médica de la estenosis aórtica, es de limitada eficacia porque la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo es fija
  • Tanto la cirugía cardíaca abierta como la dilatación percutánea son procedimientos de alto riesgo durante la gestación (tanto para la madre como para el feto)
  • Se prefiere que cualquier intervención se efectúe luego de la semana 20 (es más seguro para el feto)
- Es peligroso y potencialmente nocivo, realizar cirugías valvulares en pacientes gestantes con estenosis valvular en ausencia de síntomas graves de falla cardíaca

Regurgitación de válvula nativa:

- Las mujeres con regurgitación de válvula nativa toleran la gestación que las pacientes con estenosis valvular, por la disminución de la poscarga, que conlleva a un apropiado incremento del gasto cardíaco sin aumento en las presiones de llenado ventricular

- La prueba de esfuerzo pre-concepcional es razonable en mujeres asintomáticas con regurgitación valvular grave (IIa)

Intervenciones: recomendaciones

- La reparación o reemplazo valvular es recomendada antes del embarazo en la paciente sintomática con regurgitación grave (I)

- La intervención valvular para gestantes con regurgitación valvular grave es razonable sólo si aquella tiene síntomas de falla cardíaca refractarios a terapia médica (IIa)

- La reparación valvular previo a la gestación, puede considerarse en la paciente asintomática con regurgitación mitral grave y una válvula técnicamente apta para dicha reparación, sólo después de una discusión detallada con la paciente acerca de los riesgos y beneficios de la cirugía y sus resultados sobre futuros embarazos (IIb)

- Es peligro o potencialmente dañina, la cirugía valvular de gestante con regurgitación valvular en ausencia de síntomas de falla cardíaca intratables


Válvula protésica en el embarazo:

Diagnóstico y seguimiento: recomendaciones

- Todas las pacientes con válvula protésica debe tener una evaluación clínica detallada y ecocardiografía transtorácica antes del embarazo (clase I). Si ésta no se realizo antes del embarazo, debe efectuarse durante el embarazo (clase I). Si la paciente desarrolla síntomas, la ecocardiografía debe repetirse (clase I).

- Si la gestante con válvula protésica, padece obstrucción de la válvula o evento embólico, está indicada la realización de ecocardiografía transesofágica (I)

Anticoagulación:

- La warfarina está recomendada en gestantes con válvula protésica mecánica para alcanzar INR terapéutico en el segundo y tercer trimestres (clase I)
  • El uso de heparina no fraccionada (UFH) a través del embarazo está asociada a complicaciones maternas como trombocitopenia y osteoporosis; la heparina de bajo peso molecular (LMWH) dada a dosis fija, ha resultado en trombosis valvular fatal. Sólo la monitorización con niveles anti Xa logra una frecuencia más baja de trombosis con LMWH en comparación con UFH
- Antes del parto vaginal planeado en mujeres gestantes con prótesis mecánica, está recomendada la suspensión de warfarina, con la iniciación de UFH (con Tpt > 2 veces en relación con el control), recomendación I

- En pacientes gestantes con prótesis mecánica o bioprótesis, y que estén en el segundo ó tercer trimestre, está indicado el uso de ASA a bajas dosis (75-100mg), recomendación I

- Es razonable, en gestantes con prótesis mecánica, continuar warfarina durante el primer trimestre, siempre y cuando se alcance INR terapéutico con 5 mg/día ó menos, después de una completa explicación a la paciente sobre riesgos y beneficios (recomendación IIa)
  • El riesgo de embriopatía es dosis dependiente (bajo riesgo <3% si la dosis de warfarina es <5mg/día)
- Es razonable, en gestantes con prótesis mecánica, usar LMWH dos veces por día, ajustado al peso y a niveles anti-Xa (entre 0,8 U/ml - 1,2 U/ml, 4-6 horas post-dosis), durante el primer trimestre, cuando la dosis de warfarina necesaria para alcanzar anticoagulación sea >5 mg/día (IIa). También puede considerarse como opción a la warfarina pero con grado de recomendación más bajo (IIb)
  • LMWH es una mejor opción que UFH: tiene mejor absorción subcutánea, mayor biodisponibilidad, más larga vida media y una respuesta anticoagulante más predecible... el cálculo de niveles anti Xa se hace necesario, pues los requerimientos de LMWH pueden superar el 50% más durante el embarazo;
  • UFH se asocia con incremento del riesgo de infección  por el uso prolongado de catéter intravenoso y riesgo de osteoporosis
- Es razonable, en gestantes con prótesis mecánica, usar UFH (con Tpt > 2 veces en relación con el control), durante el primer trimestre, cuando la dosis de warfarina necesaria para alcanzar anticoagulación sea >5mg/día (IIa)

- LMWH no debe ser administrado a mujeres gestantes con prótesis mecánica a menos que sea vigilado con niveles anti Xa (recomendación clase III)

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