Guías americanas 2014: endocarditis infecciosa


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Diapositivas de resumen!!!
 
 



Anotaciones importantes:

- Endocarditis de válvula protésica: temprana (en los primeros 60 días de cirugía valvular; agentes "nosocomiales" principalmente S aureus) - intermedia (luego de 60 y hasta 365 días de la cirugía valvular; gérmenes de la comunidad o nosocomiales; agente etiológico principal: S coagulasa negativo) - tardía (luego de 1 año de la cirugía; los agentes etiológicos son similares a la EI de válvula nativa)

- A menudo, la intervención quirúrgica temprana es necesaria para un tratamiento antibiótico más efectivo y evitar secuelas del aparato valvular y paravalvular.

- Se requieren al menos 2 hemocultivos en pacientes en riesgo de endocarditis infecciosa* que presentan fiebre inexplicable por más de 48 horas ó que tienen soplo de inicio reciente (IC)
   * Pacientes en riesgo de endocarditis infecciosa: enfermedad cardíaca congénita o adquirida, endocarditis infecciosa previa, malformaciones cardíacas congénitas o adquiridas, inmunodeficiencia, usuarios de drogas intravenosas)

- En pacientes con presentación sub-aguda ó crónica: 3 hemocultivos, deben ser tomados con 6 horas de diferencia de distintos accesos vasculares periféricos, antes del inicio de terapia antibiótica

- En el 10% de los pacientes que presentan endocarditis con cultivos negativos, el papel de la serología para identificar el agente etiológico, es fundamental.

- Los criterios de Duke modificados, han de ser usados para evaluar al paciente con sospecha de endocarditis infecciosa (IB) (haga clic en las tablas para ampliación)

 
 
 
En el panel diagnóstico para endocarditis, el papel de la ecocardiografía es fundamental. La proyección transtorácica, usualmente es suficiente para identificar vegetaciones, caracterizar la gravedad hemodinámica de las lesiones valvulares, evaluar la función ventricular y presiones pulmonares, así como detectar complicaciones (IB); sin embargo, la proyección trans-esofágica, es útil en todo paciente con EI sospechada o conocida, si la proyección transtorácica no es diagnostica ó cuando se sospeche infección de un dispositivo intracardíaco (IB). También es útil cuando se sospeche la presencia de complicaciones (abscesos)
 
La proyección tranesofágica, también es recomendada cuando el paciente tenga cambios sustanciales en su condición clínica (nuevo soplo, embolia, fiebre persistente, falla cardíaca, absceso ó bloqueo aurículo-ventricular) y en pacientes con alto riesgo de complicaciones (tejido o gran vegetación extensamente infectadas en ecocardiograma inicial ó infecciones por staphylococcus, enterococcus u hongos, IB). Cuando un estudio ecocardiográfico inicial no documente IE, es aconsejable repetir la ecocardiografía pocos días después, si se sospecha persistencia de la infección o complicaciones en curso.
 
En contraste, en ausencia de deterioro clínico ó nuevos signos ó síntomas de falla cardíaca, la ecocardiografía de rutina es probablemente de poca utilidad clínica.
 
Recuerde: falla cardíaca, extensión perivalvular y eventos embólicos, representan las tres complicaciones más frecuentes y graves de la endocarditis. 
 
- La ecocardiografía intraoperatoria está indicada en pacientes con EI que vayan a llevarse a reemplazo valvular (IB)

- Es razonable, la ecocardiografía en paciente con bacteriemia por S aureus de origen no identificado, la realización de ecocardiografía (IIa)

- Es razonable la ecocardiografía para diagnosticar EI de válvula protésica en presencia de fiebre persistente sin bacteriemia o con nuevo soplo (IIa)

- Si la ecocardiografía no establece la presencia de infecciones paravalvulares u otras complicaciones, estaría indicada la tomografía cardíaca (IIa); también pudiera tener papel en EI derecha para demostrar la presencia de infartos pulmonares sépticos y abscesos

- La ecocardiografía transesofágica podría ser considerada para detectar EI en bacteriemia por S aureus nosocomial con portal de entrada presumible de una fuente extracardíaca (IIb).

Terapia médica:

- Anticoagulación: razonable suspenderla temporalmente en pacientes con EI y síntomas compatibles con embolia ó evento cerebrovascular, independiente de su indicación (IIb); si el paciente viene  recibiendo warfarina, podría ser considerada su suspensión temporal al diagnosticarse EI (IIb)
  • 15-35% de pacientes con EI desarrollan embolia sistémica clínicamente evidente. Si se usa resonancia magnética, la proporción de embolia pasa de 30%.
  • Embolia séptica: causa más común de ataque cerebrovascular en paciente con EI; frecuentemente embolia séptica desemboca en transformación hemorrágica
  • No está demostrado el uso de warfarina, para prevenir embolia en EI, a menos que existieran otras indicaciones para la anticoagulación. Incluso, se ha encontrado aumento del riesgo de ataque cerebrovascular hemorrágico, al usar heparina no fraccionada durante la fase aguda de EI
  • Tampoco se ha demostrado el uso de ASA para reducir riesgo de embolia en pacientes que ya estén recibiendo antibióticos por EI

Cirugía: (aquí se reportan cambios sustancialmente importantes frente a la versión anterior de estas guías)

- La cirugía temprana (durante la hospitalización inicial antes de completar el curso completo de antibióticos) está indicada en pacientes con EI que presenten disfunción valvular resultando en síntomas de falla cardíaca (I)
  • La mortalidad intra-hospitalaria de pacientes con EI y falla cardíaca tratados quirúrgicamente es del 21% en comparación con 45% tratados sólo médicamente (estudio ICE-PCS)
  • Cuatro condiciones se asocian a mayor mortalidad a 6 meses, en paciente con EI de válvula nativa izquierda: alteración del sensorio, falla cardíaca moderada-grave, etiología bacteriana distinta a S viridans y terapia médica sin cirugía valvular
- La cirugía temprana está indicada en pacientes con EI de válvula izquierda causada por S aureus, hongos u otros agentes microbiológicos altamente resistentes (recomendación clase I)
  • Los pacientes con EI por S aureus tienen alta mortalidad (20% en comparación con 12% de pacientes con otro agente etiológico), padecen eventos embólicos (60%), tienen eventos en sistema nervioso central (20%)... S aureus meticilino sensible está relacionado a más eventos embólicos que S aureus meticilino resistente
  • Ciertos gérmenes como P aeruginosa, Brucella, hongo y cocos gram positivos (especialmente aquellos resistentes a antibióticos beta lactámicos o vancomicina) son difíciles de curar con terapia médica únicamente; muchos de estos causan abscesos y fístulas así como destrucción de tejido cardíaco; los hallazgos "falsamente negativos" de absceso intracardíaco frente a estos agentes llega al 60%
  • La mortalidad de EI por S aureus de válvula protésica es tan alta como el 70%
- La cirugía temprana está indicada en pacientes con EI complicada con bloqueo cardíaco, absceso aórtico o anular o lesiones destructivas (clase I)
  • El bloqueo cardíaco está comúnmente asociado a EI de válvula aórtica por la alta prevalencia de extensión paravalvular y la proximidad al sistema de conducción cardíaco; ésta complicación se asocia a un aumento del riesgo de muerte súbita cardíaca y destrucción anatómica grave
  • Infecciones perivalvulares extensas (absceso anular y aórtico, fístulas) responden mal a la terapia médica y se asocian a mortalidad superior al 40%
- La cirugía temprana está indicada en pacientes con infección persistente (bacteriemia persistente o fiebre que tenga más de 5-7 días de duración, pese a terapia antibiótica apropiada). Recomendación clase I.
  • Los hemocultivos han de  ser negativos a las 48 horas de terapia antibiótica apropiada; sin embargo cuando se trata de S aureus meticilino resistente y otros agentes resistentes, toma al menos 1 semana la "negativización" de los cultivos
  • A veces, la única evidencia de infección persistente es leucocitosis o fiebre que persista por más de 5-7 días
  • Cuando se sospeche absceso u otra complicación cardíaca y la ecocardiografía sea negativa, es recomendable solicitar TAC
- La cirugía está recomendada en pacientes con válvula protésica y recurrencia de la infección (recurrencia de la bacteriemia después de un curso completo de antibióticos apropiados, con hemocultivos control negativos), sin otra puerta de entrada para la infección (IC)

- Está indicada la completa remoción del marcapaso o desfibrilador, incluyendo cables y generador, como parte del manejo precoz en pacientes con EI e infección documentada del dispositivo (IB)
  • La completa remoción del dispositivo y los cables se recomienda para todos los pacientes con infección asociada, aún si la infección parece limitarse al bolsillo del generador
- La completa remoción del marcapaso o desfibrilador, incluyendo cables y generador, es razonable en pacientes con EI valvular causada por S aureus u hongos, aún sin evidencia de infección del dispositivo o sus cables (IIa)

- Si el paciente va a ser llevado a cirugía valvular por EI y es portador de dispositivo (marcapaso o desfibrilador), éste debe ser removido por completo (IIa)
  • El dispositivo y los cables pueden servir como nido para la infección: la infección de los cables puede estar presente SIN vegetaciones visibles.
- La cirugía temprana, es razonable en pacientes con EI con embolia recurrente y vegetaciones persistentes, pese a terapia antibiótica apropiada (IIa)
  • La cirugía temprana está asociada a la reducción de complicaciones embolicas en pacientes con EI de lado izquierdo, enfermedad valvular grave y vegetaciones de gran tamaño (>10mm)
  • Factores asociados a nuevo evento embólico, incluyen: vegetaciones > 10mm de longitud y marcada movilidad de la vegetación (especialmente las de valva anterior de válvula mitral)
- La cirugía temprana, podría ser considerada en pacientes con EI de válvula nativa que tienen vegetaciones móviles mayores de 10mm de longitud, sin evidencia de evento embólico (IIb)

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