Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)


Exoneración de responsabilidad: la aplicación e interpretación de los contenidos publicados aquí, son responsabilidad exclusiva del lector.
Quizá te interese leer también:

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2014/06/14/cid.ciu296.full

 Haga clic sobre la imagen anterior, para visitar la guía original.


Abordaje inicial de las infecciones en piel:

Obtener una historia clínica que enfatice en:  estado inmunológico, zona de procedencia, antecedentes de viajes, trauma reciente o cirugía, exposición previa a antibióticos, estilos de vida, hobbies y mordeduras humanas o por animales

1.       Impétigo (Imagen). Puede ser ampolloso o no ampolloso. Pápula eritematosa que rápidamente se torna en vesícula y luego pústula, que al romperse descarga una secreción que al secarse y convertirse en costra, tiene la apariencia de la miel (“costra melicérica”)

2.       Ectima (Imagen). Infección más profunda. Comienza como vesícula que al romperse, resulta en úlcera circular y eritematosa con costra adherente. A diferencia del impétigo, el ectima deja cicatriz al sanar.

-          Etiología para impétigo y ectima: S aureus y Streptococcus beta hemolítico

-          Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento:

o   Gram y cultivo de pus o de exudados para identificar S aureus o Streptococcus beta hemolítico. En casos típicos, el tratamiento sin dichos exámenes es razonable.

o   Tanto el impétigo ampolloso como el no ampolloso pueden tratarse con antibióticos orales o tópicos; la terapia oral se recomienda en pacientes con lesiones numerosas o en brotes epidémicos. El tratamiento para ectima siempre será oral.
 
 
Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos
1.   Absceso cutáneo. Zona dolorosa, con nódulos rojos fluctuantes, rodeados por una pústula y enmarcado en un halo eritematoso. Puede ser polimicrobiana, con gérmenes de la flora de la piel o de las mucosas; predomina S aureus
2.   Quiste epidermoide (Imagen). Queratina (material parecido al queso), englobada en la región subdérmica, formando nódulos intensamente dolorosos. Etiología: gérmenes de la piel.
3.   Forúnculos Imagen. Los forúnculos son infecciones del folículo piloso, cuya supuración se extiende a la dermis y tejido celular subcutáneo, lugar donde puede formarse un pequeño absceso. En la foliculitis, la inflamación es más superficial y la pus se limita a la epidermis. Los forúnculos son nódulos inflamatorios con pústulas que rodean las zonas de emergencia pilosa.
4.   Carbúnculo (Imagen). Cuando la infección compromete varios folículos adyacentes, se produce el carbúnculo (masa coalescente inflamatoria con drenaje de pus desde varios orificios foliculares). Se desarrollan comúnmente en la región dorsal en pacientes con diabetes.
 
 
Recomendaciones.
-          A diferencia del absceso cutáneo, en el quiste epidermoide no se aconseja gram y cultivo de pus.
-          El tratamiento de elección: para toda infección purulenta de piel y tejidos blandos: incisión y drenaje. La adición de antibiótico sistémico no mejora la tasa de curación.
-          El antibiótico, dirigido a S aureus, está indicado para pacientes con signos o síntomas de respuesta inflamatoria sistémica o que tengan grave inmunosupresión; considerar también en pacientes con abscesos múltiples, en aquellos con mala respuesta al drenaje del absceso.
-          En aquellos pacientes con inmunosupresión y SIRS con carbúnculos o abscesos, incluir tratamiento para MRSA.
 
Infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos
1.   Celulitis y erisipela. Infección superficial y difusa de la piel. No existe acuerdo en su definición, pues en Europa, ambos términos son sinónimos.  En Norteamérica, se dice que la erisipela es una infección limitada a la dermis superficial (incluyendo linfáticos superficiales), mientras que la celulitis compromete zonas más profundas de la dermis y el tejido celular subcutáneo.  Ambas infecciones ocasionan eritema de rápida progresión (con edema, eritema, calor y rubor), con linfangitis asociada (inflamación de nódulos linfáticos regionales). La superficie de la piel, en la erisipela, semeja a “piel de naranja”.  Las manifestaciones sistémicas son usualmente leves, pero fiebre, taquicardia, confusión, hipotensión y leucocitosis algunas veces están presentes y pueden ocurrir horas antes de las anomalías en piel.
·         Etiología: S aureus (causa menos frecuentemente celulitis) – Streptococcus grupo A (también considerar grupo B, C, F o G) ; S aureus meticilino-resistente (MRSA) es raro productor de celulitis.
 
Recomendaciones:
-          Hemocultivos, aspirados, biopsias o hisopados son de bajo rendimiento.
-          En pacientes con enfermedades malignas en quimioterapia, neutropénicos, con inmunodeficiencias primarias graves, víctimas de injurias por inmersión o por mordeduras de animales, está indicado la toma de hemocultivos y examen microscópico de aspirado cutáneo o biopsia.
-          En celulitis sin SIRS, iniciar antibiótico activo contra Streptococcus. Si hay celulitis con SIRS, iniciar antibioticoterapia IV y considerar MSSA.
-          Considerar MRSA en pacientes con celulitis asociada a trauma penetrante, documentación de MRSA en otro órgano o sistema, colonización nasal por MRSA, uso de drogas de abuso inyectables, drenaje purulento y SIRS asociado.
-          Si el paciente tiene grave inmunosupresión, considerar antibiótico de amplio espectro.
-          La duración de la terapia antibiótica es de 5 días, pero el tratamiento puede extenderse si la infección no ha mejorado.
-          Elevar el área afectada y tratar los factores predisponentes (como edema o trastornos cutáneos asociados como la estasis venosa)
-          Siempre que haya celulitis de miembro inferior, examinar los espacios interdigitales y tratar cualquier hallazgo que predisponga a la repetición de la infección (ello incluye revisión de las uñas)
-          En algunos pacientes, la inflamación cutánea y los síntomas sistémicos pueden agravarse después de iniciada la terapia por la destrucción súbita de los patógenos que liberan potentes enzimas que potencian la inflamación local.
-          Puede usarse prednisolona 40 mg/día por 7 días para mejorar más rápidamente la inflamación causada por celulitis, siempre y cuando el paciente no sea diabético y se haya descartado infección profunda (como fascítis necrosante)

Piomiositis: presencia de pus dentro grupos musculares individuales. Germen usual: S aureus (90%); otros agentes etiológicos posibles son estreptococos del grupo A, estreptococos pneumoniae y gérmenes entéricos gram negativos. Se caracteriza por dolor localizado en un grupo muscular y fiebre. Aunque usualmente el compromiso es de músculos de las extremidades, psoas y otros músculos del tronco pudieran también afectarse.
Inicialmente, puede palparse una zona fluctuante dolorosa; posteriormente, adquirirá una consistencia leñosa con dolor intenso a la palpación. Aún con los hallazgos anteriores, las concentraciones de creatín quinasa sérica son normales usualmente.
El diagnóstico de imagen más recomendable es la resonancia magnética; alternativas diagnósticas podrían ser: tomografía o ecografía.
Es recomendable obtener hemocultivos (positividad entre 5-30%) y cultivos de material del absceso
Vancomicina es el agente inicial empírico de elección; si el paciente es inmunocompetente o piomiositis es secundaria a trauma muscular se recomienda la adición de antibiótico con acción para gérmenes gram negativos entéricos
El drenaje temprano es altamente recomendado. Si el paciente presenta bacteriemia persistente, debe descartarse infección persistente (por foco no drenado completamente)
La duración de la terapia antibiótica, comprende entre 2-3 semanas.
 
Infecciones recurrentes en piel
Abscesos recurrentes:
-          Cuando se da en el mismo sitio de un absceso previo, descartar quiste  pilonidal, hidradenitis supurativa o cuerpo extraño
-          Debe ser drenado y cultivado precozmente al inicio de la infección
-          La duración del tratamiento dirigido al germen aislado es entre 5 – 10 días
-          Considerar descontaminación con esquema de mupirocina intranasal dos veces al día, lavados diarios con clorhexidina (ambos durante 5 días) y lavado diario de elementos de uso personal (toallas, sábanas, vestuario) para la infección recurrente por S aureus (recomendación con nivel de evidencia débil)
 
-      En pacientes adultos, con abscesos recurrentes desde la niñez temprana, descartar desordenes de los neutrófilos
Erisipela recurrente:
-          Identifique y controle factores predisponentes como edema, obesidad, eczemas, insuficiencia venosa crónica y anormalidades ungueales.
 
-          Profilaxis (evidencia controvertida!): considerar en pacientes con 3-4 episodios de celulitis por año a pesar de controlar factores predisponentes, penicilina oral o eritromicina dos veces al día por 4-52 semanas, o penicilina benzatínica intramuscular cada 2-4 semanas, de forma indefinida.



Algoritmo para el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos:

1.   Es una infección purulenta o no purulenta? Las infecciones no purulentas son erisipela, celulitis, infección necrosante; las purulentas son forúnculo, carbúnculo y absceso
2.   Clasifique la gravedad y determine el tratamiento

a.   No purulenta:

                                         i.    Leve? Celulitis/ erisipela sin focos de purulencia è tratamiento oral con penicilina VK o cefalosporinas o dicloxacilina o clindamicina
                                        ii.    Moderada? Celulitis/ erisipela con signos sistémicos de infección è tratamiento IV con penicilina o Ceftriaxona o cefazolina o clindamicina
                                      iii.    Grave? Paciente con fallo al tratamiento antibiótico oral o con signos de infección sistémica (T>38°C – frecuencia cardíaca > 90 latidos/min – frecuencia respiratoria >24/min – recuento anormal de leucocitos <12000 ó <400 – pacientes inmunocomprometidos). Signos graves de infección como ampollas, hipotensión o disfunción orgánica grave, piel esfacelada è inspección y desbridamiento quirúrgico (para descartar proceso necrosante). Iniciar antibiótico-terapia empírica con vancomicina y piperacilina tazobactam.

Antibiótico se ajusta de acuerdo al resultado de los cultivos:
Infección monomicrobiana: S pyogenes = penicilina y clindamicina; Clostridium = penicilina y clindamicina; Vibrio vulnificus = doxiciclina y ceftazidima; A hydrophila = doxiciclina y ciprofloxacina
Infección polimicrobiana: vancomicina y piperacilina tazobactam.

b.   Purulenta:

                                         i.    Leve? Incisión y drenaje
                                        ii.    Moderada? Signos de respuesta inflamatoria sistémica è incisión y drenaje; cultivos è tratamiento empírico = trimetoprim sulfa o doxiciclina; tratamiento dirigido: MRSA = TMP/SMX; MSSA = dicloxacilina o cefalexina
                                      iii.    Grave? Pacientes con falla terapéutica a la incisión, drenaje y terapia antibiótica oral o aquellos con signos graves de infección o inmunocomprometidos è incisión/ drenaje/ cultivos è tratamiento empírico: vancomicina o daptomicina o linezolid o televancina o ceftaroline; tratamiento dirigido: MSSA = cefazolina o clindamicina.
 
Visita nuestra web amiga: 

 

Comentarios

Publicar un comentario

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.