Última hora: "Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association"


Quizá también te interese leer: 
Guías europeas para el tratamiento de las dislipidemias
Guías europeas para la prevención de enfermedad cardiovascular
Guías americanas para la prevención de enfermedad cardiovascular
Guías americanas ATP IV

Guías ADA 2014 para el diagnóstico y tratamiento de DM1

Aquí en éste enlace puede encontrar el último posicionamiento de ADA en torno a la DM1, actualizando conceptos con relación al diagnóstico y tratamiento de ésta entidad.

Puntos clave: 


- La mayoría de individuos con diabetes tipo 1 (DM1) son adultos.

- La forma de presentación más conocida de DM1 es la crisis hiperglucémica. Sin embargo, DM1 puede presentarse con inicio gradual (de una forma similar a la ocurrencia de DM2). Por esa razón, si la hiperglucemia persiste con el uso de hipoglucemiantes orales, debe considerarse una DM1.

- Los cinco anticuerpos pancreáticos, que suelen ser positivos en DM1 son: GAD, anticuerpos anti islotes (ICA), auto anticuerpos para insulina (IAA), anticuerpos contra la proteína tirosin fosfatasa (ICA512 o IA2A) proteína transportadora de Zinc (ZnT8). La medición de estos podría considerarse para confirmar el diagnóstico de DM1

- Muchos de estos anticuerpos no están disponibles en la práctica clínica rutinaria. En ocasiones, pueden resultar falsos negativos, cuando estos anticuerpos se toman mucho tiempo después del diagnóstico de diabetes (sus valores disminuyen en el tiempo). 

- Los criterios diagnósticos para DM1 siguen siendo los mismos que para DM2

¿Qué enfermedades autoinmunes coexistentes, deberían descartarse en DM1?
- Enfermedad celíaca: hasta un 16% de pacientes pueden presentar esta afección. Síntomas usuales incluirán diarrea, pérdida de peso o pobre ganancia del mismo, dolor abdominal, distensión, fatiga crónica, desnutrición debida a malabsorción, hipoglucemia y niveles glucémicos erráticos, no explicables.  

- Enfermedad tiroidea: hasta un 25% de pacientes, pueden tener auto anticuerpos tiroideos al momento del diagnóstico de DM1

- Enfermedad de Addison: puede ocasionar deterioro del control metabólico con aumento del riesgo de hipoglucemia sintomática.

Ver en la tabla 3 y 4 (p 5 y 6 de la guía original) las recomendaciones específicas en relación a la historia clínica y los paraclínicos pertinentes para el seguimiento del paciente con DM1 

- Ejercicio y diabetes: la noche siguiente a la sesión de ejercicio, debe reducirse la dosificación de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia retardada inducida por el ejercicio. El auto monitoreo debe efectuarse antes, durante y después del ejercicio. Igual forma, debe tenerse un carbohidrato simple al alcance de la mano, para prevenir y/o tratar la hipoglucemia antes, durante y después del ejercicio 

- Metas glucémicas: hemoglobina glicosilada menor de 7%, para reducir la incidencia de complicaciones micro vasculares en DM1. Sin embargo, no debe olvidarse que las metas glucémicas deben ser individualizadas.

Si las metas de hemoglobina glucosilada, no son alcanzadas a pesar de tener glucometrías preprandiales en metas, buscar intervenir los valores postprandiales.

Un cambio radical, en las actuales guías, es el proponer una meta de hemoglobina glucosilada menor a 7% independientemente de los grupos de edad pediátricos (el argumento para este cambio de directrices, puede encontrarse en la página 11 de la guía original)

- La reducción de hemoglobina glicosilada a menos del 7% en adultos con DM2, ha mostrado reducir las complicaciones micro vasculares de la diabetes. Sin embargo, si este control se alcanza prontamente después del diagnóstico de diabetes, también puede reducirse la enfermedad macro vascular a largo plazo.

- En pacientes seleccionados, pueden considerarse metas más estrictas de hemoglobina glucosilada (menor a 6.5%) o menos estrictas (como menor de 8.5%)

- ¿Qué prueba realizar, en pacientes con DM1 que tengan factores que provoquen resultados falsamente negativos de hemoglobina glucosilada? 

Puede medirse la fructosamina, que arroja un resultado promedio de dos semanas en relación al control glucemico 


Otras intervenciones

La guía menciona también, que puede considerarse el transplante de páncreas simultáneamente con riñón, en pacientes con DM1, que teniendo indicación de transplante renal, tienen un control glucemico difícil de conseguir.

Terapias adicionales
- Pramlintide: análogo de amilina, es un agente farmacológico que retrasa el vaciamiento gástrico, bloquea la secreción de glucagón pancreático y aumenta la sensación de saciedad. Es la única terapia ayudante aprobada en DM1. Reduce la hemoglobina glicosilada, induce pérdida de peso y disminuye los requerimientos de insulina. Está indicada únicamente en adultos.

- Se encuentran estudio, el papel de las terapias basadas en Incretina, el uso de inhibidores del co transportador sodio-glucosa 2 (renal) y metformina 

- El manejo de la dislipidemia de los diabéticos tipo I, es el recomendado en las guías ATP IV. 

DM1 y embarazo

- La resistencia la insulina incrementa en el segundo y tercer trimestre. Normalmente, la mujer embarazada requiere una mayor proporción de la dosis de insulina total de forma prandial más que basal

- La meta de presión arterial en la mujer embarazada se encuentra entre 110-129mmHg sistólica y 65-79 mmHg diastólica. Presiones más bajas pueden asociarse a retardo del crecimiento intrauterino.

- Los niveles de hemoglobina glicosilada, deberían ser menores al 7% antes que el embarazo sea pensado

- Drogas anti hipertensivas efectivas y seguras en embarazo incluye: metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosín. El uso de IECAS y bloqueadores del receptor de angiotensina 2 están contraindicados.

- Es importante, la realización del examen oftalmológico, muy frecuentemente durante el tercer trimestre, y durante todo el embarazo incluso hasta después del año posparto, por el riesgo de rápida progresión de retinopatía durante el embarazo.

- Toda mujer en embarazo con diabetes tipo uno debe ser tamizada para enfermedad tiroidea al comienzo del embarazo: la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto es tan alta como el 31% de mujeres con diabetes mellitus tipo uno

Comentarios

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)