Perlas clínicas: nefropatía por IgA


Definición: glomerulonefritis mesangial proliferativa con deposición difusa de IgA. Cursa con depósitos inmunes más que cambios histopatologicos específicos. 

Epidemiología:
Incidencia 1:100000
Es la principal causa de hematuria asintomática junto con la enfermedad de membrana basal delgada (hematuria benigna familiar)
Más común entre la primera y tercera décadas de la vida. Predominio en hombres.
Nefropatía más común en el mundo (10-40% de todas las GMN).
50% de glomerulopatías primarias en Japón. 10-30% de glomerulopatías primarias en EU. La diferencia podría explicarse por el abordaje de biopsia más rápida por los japoneses
>50% de adultos mayores de 50 años tienen ERC estadio 3-5 al momento del diagnóstico

Recuerdo fisiopatológico:
La inmunoglobulina A es la segunda inmunoglobulina más abundante en el organismo. Tiene dos subclases: A1 y A2. Su lugar de acción son las mucosas (sistema linfoide asociado a mucosas) y otros órganos como médula ósea, bazo y sistema linfático. Pueden hallarse en forma monomérica (plasma) o dimérica (mucosas)
Los plasmocitos, por razones no claras (y luego de un evento infeccioso), producen IgA anómala: ésta es IgA1 circulante con deficiente galactosa y/o ácido siálico, exponiendo más  acetil-galactosamina.
Dicha molécula, atrae la acción de las células de Kupffer (hígado) que retira dichas moléculas de la sangre, pero de forma parcial: así la acumulación de la inmunoglobulina anómala es imparable. Ello lleva a:
La deposición mesangial de IgA1 formando polímeros, que fijan IgG y complemento. A su vez, se forman complejos inmunes (anticuerpos IgG contra IgA que circulan en el plasma y se depositan en el riñón): esta es la vía final para el daño renal.
El aumento de la matriz extracelular, especies reactivas de oxígeno, citoquinas inflamatorias, citoquinas pro fibróticas, factores de crecimiento entre otros, contribuyen a la perpetuación del daño renal.

Presentación clínica
En el 50% de los pacientes se presenta como enfermedad primaria renal con inicio súbito de hematuria obvia, algunas veces con dolor lumbar o en los flancos, 24-48 horas después de infección respiratoria aguda alta ó infección del tracto gastrointestinal. Este tipo de presentación es más común en pacientes jóvenes y podría ser recurrente.
En otros pacientes, 30-40% y especialmente adultos, puede hallarse hematuria microscópica persistente o intermitente. Esta tiene un curso asintomático. Pueden encontrarse cilindros hemáticos y proteinuria (25%).
En ésta nefropatía, los edemas y la hipertensión son menos comunes.

Alteraciones de laboratorio
En el uroanálisis puede hallarse hematuria y proteinuria, así como cilindros hemáticos y glóbulos rojos dismórficos (lo usual en una glomerulonefritis)
Elevación de IgA en 50-60%
Es infrecuente que la proteinuria sea >3.5g; comúnmente la función renal se deteriora durante los episodios agudos (entre 6-8 días de duración dicha disfunción que coincide con la fase hematúrica)
- Las concentraciones de C3 son normales o elevadas
- La lesión histopatológica característica es la glomerulonefritis proliferativa focal.  Se observan depósitos de IgA como inmunoglobulina dominante o co-dominante en la región mesangial. Pueden existir depósitos de IgG o IgM. Raro (<10%): depósito C1q o C4 (usualmente ausentes porque la IgA anómala no activa la vía clásica del complemento)

Diagnósticos diferenciales:
Causas secundarias de depósito de inmunoglobulina A en el riñón:
1. Cirrosis hepática
2. Enteropatías (enfermedad celíaca)
3. Espondilitis anquilosante
4. Dermatitis herpetiforme (manifestación dermatológica de la enfermedad celíaca)
5. Púrpura Henoch - Schönlein
6. Otros como: VIH, hepatitis B, algunas neoplasias (ej micosis fungoides)

Curso clínico y pronóstico: variable, algunos tienen un solo episodio y otros exacerbaciones repetidas y hasta un 50% progresan a falla renal crónica.
Cursos más raros son el síndrome nefrótico (5% de casos), enfermedad por cambios mínimos o semilunas (5%) y glomerulopatía rápidamente progresiva con hipertensión maligna (menos del 5% de casos).
Se encontrado que a mayor edad, mayor la gravedad que tiene la enfermedad: los pacientes mayores de 50 años pueden expresar enfermedad renal crónica y síndrome nefrótico.
Por las hallazgos anteriormente expuestos, ya no se cataloga la nefropatía por IgA como una entidad benigna: más de 40 % de pacientes desarrollarán enfermedad renal crónica, y sólo el 4% alcanzará remisión completa y prolongada.
Los factores de riesgo que parecen predecir un curso clínico más complejo es la disminución de la tasa de filtración glomerular, hipertensión arterial y proteinuria (a mayor cantidad, mayor riesgo)

Tratamiento. No es clara su eficacia. Sin embargo la disminución de la proteinuria es la piedra angular en el tratamiento. Algunos podrían beneficiarse de terapia Inmunosupresora.
Usar IECA o ARA2 para disminuir proteinuria menor a 1g. Disminuir presión arterial por debajo de 130/80 o menos si hay proteinuria mayor a 1g
En pacientes con proteinuria persistente a 1g o más y aumento de la TFG a 6 meses de usar IECAS: usar esquema inmunosupresor. 
Aceite de pescado u omega 3: cuando no mejore con IECA o ARA2 a 6 meses (evidencia controvertida)

Comentarios

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)