Perlas clínicas: neurosífilis


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Definición: infección del sistema nervioso central por Treponema pallidum (T. pallidum); ésta manifestación patológica puede ocurrir en cualquier momento después de la infección inicial



Epidemiología:

Neurosífilis o neuro-lues, fue más común en la era pre antibiótica (25-35% de pacientes con sífilis). De aquellos: 1/3 tenían neuro-sífilis asintomática; 1/3 tenían tabes dorsalis y 10% paresias; otro 10% cursaba con sífilis meningovascular y el grupo restante de pacientes presentaba meningitis sintomática y alteraciones de pares craneanos.

Neurosífilis temprana es más común en pacientes con HIV



Fisiopatología:

La neurosífilis puede ocurrir tempranamente, luego de la invasión de T pallidum a sistema nervioso central (puede identificarse hasta en un cuarto de pacientes sin tratamiento de una sífilis temprana). En algunos casos, puede existir resolución espontánea de la infección sin respuesta inflamatoria y en otros, darse la resolución espontánea luego de una meningitis transitoria.

Algunos pacientes evolucionarán a formas de meningitis persistente (el sistema inmunológico es incapaz de aclarar los microorganismos en sistema nervioso central). Éste grupo de pacientes evoluciona a “neurosífilis asintomática” y tienen alto riesgo de convertirse en “sintomáticos”


Presentación clínica

Tempranamente: compromiso del líquido cefalorraquídeo, meninges y vasculatura (meningitis aséptica, meningitis sintomática y enfermedad meningovascular)

                *  Meningitis asintomática: ocurre semanas a meses luego de la infección. Anomalías del LCR incluyen: pleocitosis linfocítica (<100 céls/mcl), proteinorraquia elevada (<100mg/dl) y VDRL reactivo en sangre o líquido cefalorraquídeo. En pacientes sin HIV, linfocitos > 5 céls/mcl o proteinorraquia > 45 mg/dl, es consistente con el diagnóstico. Sin embargo, la diferenciación de HIV y neurolúes por sí sola, es a veces difícil (HIV puede tener los mismos hallazgos anteriormente descritos). Todo paciente con meningitis asintomática debe tratarse. 10% de pacientes con neurosífilis tendrán líquido cefalorraquídeo normal y el 30% tendrán VDRL negativo.

Hasta ¼ de los pacientes negativizan VDRL en LCR sin tratamiento

                *  Meningitis sintomática: ocurre dentro del primer año de infección, pero puede ocurrir un año después; puede asociarse a síntomas de sífilis temprana (como rash de enfermedad secundaria). Síntomas cardinales, incluyen cefalea, confusión, náuseas y vómito y rigidez nucal; puede existir compromiso de la agudeza visual (por uveítis posterior, vitritis, retinitis o neuritis óptica); signos clínicos pueden incluir neuropatía de pares craneales (óptico, facial y auditivo).

La gravedad de la meningitis puede ser tal, que se ocasione hidrocefalia con arteritis de pequeños, medianos y grandes vasos, con isquemia o infartos cerebrales o de médula espinal.

La inflamación focal meníngea puede llevar también a leptomeningitis difusa e incluso “gomas” sifilíticas (áreas focales de inflamación y masas contiguas a meninges). Estas lesiones pueden provocar actividad convulsiva.

Más infrecuentemente, la meningitis sifilítica podría comprometer médula espinal (meningomielitis o paquimeningitis hiperplásica con poliradiculopatía). Se caracteriza por dolor lumbar, pérdida sensitiva, incontinencia de esfínteres, paresias y atrofia muscular.

Hallazgos de LCR: linfocitos 200-400 céls/mcl; proteinorraquia 100-200 mg/dl y VDRL en LCR; puede observarse realce meníngeo, de líquido cerebroespinal, de nervios o raíces craneanas

Otros tipos de compromiso: ocular (uveítis, corioretinitis, vasculitis retiniana) – otosífilis (pérdida auditiva con o sin tinnitus)

                * Meningitis meningovascular: arteritis infecciosa que afecta cualquier vaso del espacio subaracnoideo que rodea el encéfalo o la médula espinal, provocando trombosis/ isquemia e infarto. La forma básica de debut, es un evento cerebrovascular (por ejemplo, en una persona joven). Esta forma de presentación puede presentarse durante los primeros meses hasta pocos años después de la infección. Se denomina también “vasculitis de Heubner”

Pueden existir síntomas prodrómicos como cefalea, mareo o cambios en la personalidad que preceden los eventos isquémicos cerebrales.

El territorio anatómico más frecuentemente involucrado, es de la arteria cerebral media; sin embargo, puede afectarse la circulación de la arteria espinal anterior (con el subsecuente infarto de médula espinal)

Hallazgos en líquido céfalo raquídeo: pleocitosis linfocítica (10-100 céls/mcl); proteinorraquia 100-200 mg/dl. Generalmente VDRL en LCR no es reactivo (es lo propio de las formas agudas de neurosífilis)

 

Neurosífilis tardía:

                * Parálisis general “del demente” o neurosífilis parética: se desarrolla 10-25 años después de la infección, pero puede ocurrir tan temprano como los primeros 2 años de la infección. Se caracteriza por cambios en la personalidad y pérdida subjetiva de la memoria, así como cambios comportamentales. También se experimentan síntomas psiquiátricos como depresión, manía o psicosis. Signos clínicos: disartria, hipotonía de extremidades, temblor de intención en cara, lengua, manos y anormalidades en los reflejos tendinosos.

Hallazgos en líquido céfalo raquídeo: pleocitosis linfocítica (25-75), proteinorraquia (50-100), VDRL generalmente reactivo.

Tardíamente: compromiso del parénquima cerebral y la médula espinal (tabes dorsalis)

                * Tabes dorsalis: compromiso de las columnas posteriores de la médula espinal y las raíces dorsales. Es la manifestación neurológica terciaria que tiene mayor tiempo de latencia (20 años luego de la infección inicial), no obstante, en ocasiones puede existir compromiso más temprano (tan poco como 3 años). Síntomas cardinales: ataxia sensorial, dolores lancinantes (súbitos y graves dolores en miembros inferiores, espalda y cara de minutos a días de duración); otros síntomas menos comunes son las parestesias y crisis gástricas (ataques recurrentes de dolor epigástrico grave, náuseas y vómito). Signos neurológicos cardinales: anomalías pupilares (pupila de Argyll-Robertson: miosis que no responde a la luz, cambia la pupila con la acomodación y la convergencia; dilata mal cuando efectúa midriasis y no dilata al estímulo doloroso); otros: ausencia de reflejos tendinosos en miembros inferiores, agravamiento de la sensación vibratoria y propiocepción y menos comúnmente, alteraciones del tacto y de la sensación dolorosa, ataxia sensorial y atrofia óptica

Líquido cefalorraquídeo: leve pleocitosis linfocítica (10-50), proteinorraquia baja (45-75); VDRL positivo (25% es negativo en LCR)

Otra forma, la sífilis atípica, se caracteriza por el inicio de cambios cognitivos agudos… en ésta forma, la enfermedad simula encefalitis herpética. El comportamiento de ésta enfermedad, es de difícil clasificación la mayoría de las veces. Es característico el síndrome convulsivo.

Historia natural de la infección:

Exposición a T pallidum è 33% se enfermen de sífilis primaria

Invasión del sistema nervioso central (50-60% de pacientes con sífilis primaria) è aclaramiento o


ð  Meningitis transitoria è aclaramiento o

ð  Meningitis persistente è meningitis asintomática (temprana)

ð  Neurosífilis sintomática temprana è a lo largo de semanas, meses o años puede convertirse en è meningitis sintomática (cefalea/ rigidez nucal/ nauseas/ vómito/ paresia de pares craneales/ enfermedad ocular) o compromiso meningovascular (con evento cerebrovascular y meningitis)

ð  Neurosífilis sintomática tardía è a lo largo de años o décadas (33% de pacientes que tuvieron sífilis primaria) è paresia generalizada/ demencia/ cambios en la personalidad o tabes dorsalis/ compromiso de médula espinal/ ataxia sensitiva/ incontinencia (10% de pacientes con sífilis terciaria desarrollan neurosífilis)


Diagnóstico

Como se ha mencionado, la punción lumbar es de vital importancia para el diagnóstico. Debe efectuarse en pacientes con cuadro clínico sugestivo (con o sin antecedentes de sífilis).

Cuando hay antecedentes de sífilis, se recomienda la punción lumbar cuando: a) Existen signos o síntomas de compromiso neurológico u ocular en cualquier estadio de la sífilis; b) existe evidencia de terciarismo sifilítico en cualquier otro órgano; c) falla terapéutica (fallo en el descenso del valor en las pruebas no treponémicas) en cualquier estadio de la sífilis; d) HIV con sífilis latente o de duración desconocida (algunos autores recomiendan la punción lumbar independientemente del estadio de la sífilis o con recuentos CD4<350 céls/mcL); e) pacientes con VDRL > 1:32 con o sin infección por HIV

Obtener prueba no treponémica (VDRL) y treponémica.

                * VDRL puede ser no reactivo en la neurosífilis terciaria (tabes dorsalis)

                * FTA-ABS permanecen positivos durante toda la vida, independiente del tratamiento previo. Su negatividad, descarta con alta probabilidad, neurosífilis

VDRL en LCR: puede ser falsamente negativo hasta en un 70% de casos de neurosífilis; puede ser falsamente positivo cuando LCR es hemático o si la prueba no treponémica en sangre es de un valor muy elevado.

El FTA-ABS en líquido cefalorraquídeo tiene mayor sensibilidad, aunque poca especificidad .De manera que un paciente con pleocitosis linfocítica y VDRL no reactivo en sistema nervioso central, un FTA-ABS negativo, descarta con alto umbral neurosífilis

Hallazgos generales LCR: los hallazgos que sugieren neurosífilis son linfocitos > 5 céls/mcL o proteinorraquia > 45 mg/dl. En pacientes con HIV, la interpretación de la celularidad en LCR puede ser más problemática…

Angiografía (TAC o resonancia) en paciente con sospecha de sífilis meningovascular. Se observa áreas de estrechamiento, estenosis o dilatación focal de vasos.

TAC: atrofia (parálisis general del demente)

Resonancia magnética: lesiones en lóbulos temporales con alta señal en T2 y en secuencias FLAIR. También pueden encontrarse alteraciones de señal en región parietal, temporo-occipital y talámicas.


Curso clínico y tratamiento

Penicilina cristalina: 18-24 millones unidades/día (3-4 millones unidades IV cada 4 horas o 24 millones unidades/día en perfusión continua) por 10-14 días o

Penicilina G procaínica (2,4 millones unidades IM una vez al día) más probenecid (500 mg oral, 4 veces/día) por 10-14 días o

Ceftriaxona 2 gm IV diariamente por 10-14 días

Sífilis ocular y otosífilis utilizan los mismos esquemas de tratamiento

Monitorización del tratamiento: se basa en la resolución o estabilización de las manifestaciones clínicas y normalización de LCR. Debe disminuir VDRL > ó igual de 4 diluciones en 6-12 meses

Debe efectuarse examen neurológico y punción lumbar a los 3-6 meses de tratamiento y cada 6 meses hasta que el conteo de leucocitos en LCR sea normal y hasta la negativización de VDRL.

Si hay incremento de leucocitos en LCR o incremento 4 veces de VDRL en LCR amerita retratamiento

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