Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos y su manejo


Las reacciones adversas a medicamentos antituberculosos, pueden clasificarse en tres grupos:

1) Manifestaciones de intolerancia. Las más frecuentes de las reacciones adversas. Puede controlarse con la suspensión transitoria de la terapia, el ajuste de la dosis o control de síntomas. Ej: rifampicina dada en ayunas puede ocasionar grave intolerancia, que mejora cuando se administra luego de los alimentos.

2) Reacciones tóxicas: generalmente dosis dependiente (mejoran con el ajuste apropiado de la dosis del fármaco). Algunas vez, de origen idiosincrático (inician desde la primera dosis)

3) Reacciones de hipersensibilidad: inician entre la segunda y la cuarta semana de iniciado el tratamiento. Se pueden presentar con fiebre, erupciones cutáneas y prurito junto con eosinofilia. En ocasiones, pueden presentarse con la tríada de la enfermedad del suero: fiebre, urticaria y artralgias. En grado más grave puede cursar con fiebre, edema en cara y cuello, adenopatías generalizadas, hepatosplenomegalia y reacciones cutáneas serias (como S Stevens-Johnson)

Perlas en el manejo (estas medidas requieren experiencia clínica y certificada):

- Reacciones tóxicas graves: suspensión de todos los medicamentos y re-introducción luego de 2-3 semanas.
- En la reintroducción, tomar en cuenta la mayor cantidad de medicamentos de primera línea que sea posible
- Grupos más susceptibles a toxicidad: ancianos, desnutridos, gestantes y puérperas, alcohólicos, hepatopatía, nefropatía, HIV, TB diseminada, DM2, pacientes polimedicados, pacientes con tratamiento irregular.

Isoniacida:
Qué hacer si hay?
- Hepatitis sintomática: interrumpir tratamiento
- Neuropatía periférica: vigilar y administrar piridoxina a altas dosis
- Hipersensibilidad cutánea: si es grave, interrumpir tratamiento; una opción: desensibilización
- Pelagra: usar nicotinamida

Rifampicina:
Qué hacer si hay?
- Hepatitis asintomática o elevación de bilirrubinas sin elevación de transaminasas: vigilar
- Hepatitis sintomática: interrumpir tratamiento
- Hipertensibilidad cutánea: si es grave, interrumpir tratamiento
- Trastornos gastrointestinales: control de síntomas
- Síndrome "flu": pasar a tratamiento más frecuente (preferiblemente dosificación diaria)
- Púrpura trombocitopénica, crisis de disnea (semejantes al asma), anemia hemolítica o falla renal aguda: suspensión definitiva del fármaco

Pirazinamida:
- Hiperuricemia asintomática: continuar tratamiento
- Artralgias: si son muy intensas, suspender; control sintomático con AINES
- Gota: suspensión definitiva
- Náuseas y anorexia: tratamiento sintomático
- Hepatitis sintomática e hipersensibilidad: suspensión definitiva

Estreptomicina:
- Hipersensibilidad, reacciones cutáneas generalizadas, trastornos vestibulares y sordera: suspensión definitiva

Etambutol: evitar en enfermedad renal crónica y embarazo
- Neuritis óptica, neuropatía periférica e hipersensibilidad: suspensión definitiva.

Perlas para el manejo de la hepatotoxicidad:
- Se pueden tolerar elevaciones de transaminasas hasta de 5 veces el límite superior, si el paciente está asintomático o 3 veces el límite superior si el paciente tiene síntomas de hepatitis.
- Si se suspenden los medicamentos: introducir primero etambutol; luego rifampicina, luego isoniacida y por último, pirazinamida (el orden puede variar, dependiendo del presunto responsable de hepatotoxicidad)
- Iniciar con dosis bajas e ir aumentándolas hasta llegar a las dosis totales en una semana

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