Guías IDSA para infecciones de tejidos blandos: pacientes inmunosuprimidos


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Infecciones en piel de pacientes inmunocomprometidos

Recomendaciones:

-          Considerar como diagnósticos diferenciales a la infección propiamente dicha, la intoxicación medicamentosa, infiltración neoplásica de la piel, efectos colaterales por quimioterapia o radiación, enfermedad injerto contra huésped, síndrome Sweet, eritema multiforme y vasculitis leucocitoclástica.

-          Debe obtenerse una historia de exposición epidemiológica (mariscos, mascotas, viajes) para considerar microorganismos asociados a tales exposiciones como (V vulnificus, B henselae, leishmaniasis cutánea). Además, debe conocerse qué antimicrobianos profilácticos se están administrando.

-          La forma más expedita de formular el diagnóstico es la toma de biopsia o aspiración de la lesión.

-          Iniciar antibiótico-terapia empírica tomando en consideración el tipo de enfermedad neoplásica del enfermo, defecto inmunológico primario, morfología de las lesiones cutáneas, uso de antibióticos profilácticos previos, historia de alergias y perfil de resistencia local.

Infecciones en piel en pacientes con cáncer y neutropenia.

-          Es importante determinar si es el primer episodio de neutropenia, o si se trata de una neutropenia de 4-7 días de evolución o si es un nuevo episodio de fiebre y neutropenia (recurrencia).

-          A toda lesión en piel (no importa su aspecto, ni qué tan grande o pequeña o aparentemente inofensiva sea), debe tomársele biopsia y efectuar estudios microbiológicos e  histopatológicos

-          Clasificar la neutropenia febril del paciente de acuerdo a la susceptibilidad de la infección: a) alto riesgo (cuando se anticipa que la neutropenia tendría más de 7 días de duración, y neutrófilos son menores de 100 céls/mcl) o con un “score” <21 de acuerdo a “Multinational Association for Supportive Care (MASCC)”; b) bajo riesgo (se anticipa la neutropenia por menos de 7 días, el paciente tiene pocas comorbilidades ó tiene score MASCC > 21)

-          Determinar la gravedad de la infección por medio de examen físico, hemocultivos, radiografía de tórax u otras imágenes, de acuerdo a signos y síntomas que exhiba el paciente.

-          Durante un episodio de neutropenia inicial, deben usarse antibióticos con acción contra bacilos gram negativos; también deben ser tenidos en cuenta los cocos gram positivos. Sin embargo, el tratamiento empírico de rutina de estafilococos aureus meticilino resistente (MRSA) no está indicado, salvo que el paciente tenga hallazgos físicos sugestivos de inflamación en piel y tejidos blandos, esté inestable hemodinámicamente y tenga factores de riesgo propios para MRSA.

-          En pacientes con neutropenia persistente o recurrente, debe tenerse en cuenta las mismas bacterias o Candida spp u otros hongos, generalmente resistentes a los antimicrobianos de primera línea.

-          Manifestaciones dermatológicas en neutropénicos incluirán: lesiones eritematosas maculopapulares, celulitis focal o progresiva, nódulos cutáneos, ectima gangrenosum y/o fascítis necrosante o mionecrosis.

-          Ectima gangrenosum: vasculitis cutánea causada por invasión de la media y la adventicia por parte de la bacteria. Inicia como pápula indolora, que luego progresa en tamaño y se vuelve dolorosa y necrótica en las primeras 24 horas de aparición, alcanzando un tamaño hasta de más de 10 cms. Las lesiones pueden ser discretas o múltiples, ubicadas entre ombligo y rodillas. Esta lesión puede identificarse con la biopsia. Las bacterias implicadas con éste tipo de enfermedad son Pseudomonas aeruginosa, aeromonas, Serratia, S aureus, Stenotrophomonas maltophilia, S pyogenes, Candida, Aspergillus, Mucor, Fusarium, Herpes simplex.

-          Aspergillus (10-14% de pacientes con neutropenia profunda y prolongada; la especie más frecuentemente aislada es fumigatus), Rhizopus y Mucor, ocasionan nódulos dérmicos eritematosos y dolorosos, que se vuelven necróticos y simulan al ectima gangrenosum (por su tendencia a la angioinvasión).

-          Fusarium: los pacientes pueden referir mialgias y fiebre persistente a pesar de antibiótico; las lesiones en piel consisten en máculas eritematosas múltiples, con palidez central, que rápidamente se transforman en pápulas y nódulos necróticos; las lesiones pueden tener un halo eritematoso, y se localizan usualmente en extremidades (pies), tronco y cara. Pueden invadir espacio intravascular (hemocultivos positivos entre un 40-50%)

-          La fascítis necrosante o la mionecrosis en neutropénicos, suele ser causada por estafilococos coagulasa negativos, estreptococos viridans, enterococos, S aureus, Corynebacterium, Clostridium spp y Bacilus spp. La clave del éxito es la inmediata exploración quirúrgica y el uso de antibióticos de amplio espectro (con tratamiento de gérmenes gram positivos, gram negativos y anaerobios).

-          Para el paciente con episodio de fiebre y neutropenia inicial, se aconseja el uso de antibiótico-terapia empírica, en primera instancia: vancomicina más antibiótico anti-pseudomonas (cefepime o imipenem o meropenem o piperacilina tazobactam); la duración del tratamiento es 7 a 14 días; deben drenarse las lesiones cutáneas tipo absceso o fascítis necrosante o mionecrosis; no está indicado el uso de rutina, la terapia con factores estimulantes de colonia de granulocitos (G-CSF o GM-CSF); tener en cuenta la adición de Aciclovir en pacientes con sospecha o evidencia de infección cutánea o diseminada por HSV o VZV.

o   Linezolid, daptomicina o ceftaroline (quienes a su vez tienen actividad contra MRSA) no han sido extensamente estudiados para infecciones en piel y neutropenia. Se ha planteado que el uso de Linezolid se ha asociado a retraso en la recuperación de la neutropenia.

o   Si el paciente es neutropénico de bajo riesgo, puede asociarse amoxicilina clavulánico y ciprofloxacino. Si bien, levofloxacina tiene mayor actividad contra gram positivos, también se ha demostrado que tiene menor actividad contra P aeuroginosa comparado con cipro (por ello se recomienda que levofloxacina sea administrado a dosis de 750 mg/día). Si el paciente venía tratado con quinolonas como profilaxis para el paciente neutropénico, debe iniciarse un beta lactámico como tratamiento empírico, cuando sea requerido.

-          Para el paciente con neutropenia persistente o recurrente, se aconseja la adición de terapia empírica activa contra gérmenes gram positivos, si estos aún no se han utilizado y tratar hongos durante 2 semanas después de su depuración en sangre o de la resolución de las lesiones en piel, usando:

o   Equinocandina si se sospecha Candida spp o anfotericina B o fluconazol si se aisla Candida parapsilosis). Pueden ser lesiones cutáneas superficiales (intertrigo, vaginitis, balanitis, perleche y paroniquia) o lesiones diseminadas: pápulas rojas o rosadas (entre 0,5 – 1 cm) en tronco y extremidades, usualmente no dolorosas con palidez central o de aspecto hemorrágico. La miositis dolorosa puede ser ocasionada por Candida tropicalis.

o   Voriconazol, anfotericina B (preferiblemente liposomal), posaconazol o equinocandina, se sospecha o aisla Aspergillus spp durante 6-12 semanas.

o   Anfotericina B (preferiblemente liposomal) o Posaconazol, si se sospecha o aisla Mucor/Rhizopus. Parece efectivo asociar a este tratamiento una equinocandina debido a su acción sinérgica en el tratamiento

o   Posaconazole o voriconazol a altas dosis, para Fusarium spp

-          Tener en cuenta la baja sensibilidad de una prueba única para infecciones por hongos (sobre todo las basadas en serología como 1,3 B-D glucán o galactomanan), especialmente en el paciente que ya está recibiendo antimicótico; no es clara la efectividad categórica de los antígenos micóticos o la detección de DNA micótico. Por ese motivo, la biopsia de piel o tejidos blandos con cultivos, es lo más recomendado para diagnosticar el hongo o levadura responsable. Incluso la cirugía podría ser requerida en el paciente infectado por hongos angioinvasivos (como Mucor, Rhizopus y Aspergillus)

-          En pacientes con sospecha de infección diseminada por HSV o VZV es útil la realización de PCR en sangre periférica para su detección.

-          Distribución de gérmenes responsables de infecciones cutáneas en neutropénicos: 10-15% son bacilos gram negativos resistentes; 30-40% son cocos gram positivos resistentes (como MRSA); 50% o más son hongos o levaduras.



Infecciones cutáneas en pacientes con inmunodeficiencia celular (linfoma, leucemia, trasplantes y aquellos tratados con biológicos)

Recomendaciones:

-          Recordar siempre obtener biopsia, si hay compromiso cutáneo.

-          Micobacterias no tuberculosas:

o   Puede ser secundaria a inoculación directa de la piel secundaria a trauma o por diseminación hematógena.

o   Sus manifestaciones cardinales incluyen enfermedad cutánea y enfermedad pleuro-pulmonar; en pacientes trasplantados de médula ósea, su manifestación podría ser la infección asociada a catéter y la bacteriemia.

o   Mientras la infección diseminada en pacientes con HIV es característica de M avium complex, las infecciones de torrente sanguíneo y piel pueden ser ocasionadas por las especies fortuitum, chelonae, abscessus, ulcerans, kansasii, haemophilum, marinum, mucogenicum (éstas especies más comunes en pacientes HIV negativos e inmunosuprimidos). Las manifestaciones cutáneas comprenden una celulitis de lenta resolución, nódulos indoloros (de 1-2 cms), úlceras necróticas y abscesos subcutáneos

o   La base de su tratamiento, es la administración de terapia combinada y prolongada (durante 6-12 semanas) con un antibiótico macrólido (claritromicina) y un segundo agente al  cual el aislamiento sea sensible. Generalmente se requiere desbridamiento quirúrgico asociado.

-          Nocardia:

o   Su foco primario es pulmón, y puede encontrarse infección “metastásica” en piel. Las especies relacionadas con el compromiso cutáneo son farcinica y brasiliensis.

o   Apariencia de las lesiones en piel: nódulos subcutáneos, abscesos y paniculitis. Los abscesos son indoloros y fríos a la palpación.

o   TMP/SF es el tratamiento de elección. En infecciones graves, TMP/SF se recomienda usarlo en combinación con otros agentes farmacológicos.

o   El esquema terapéutico se usa de forma prolongada (entre 6-24 meses); es importante efectuar desbridamiento quirúrgico cuando hayan nódulos necróticos o abscesos cutáneos de gran tamaño.

-          Criptococosis:

o   Infección originada primariamente en pulmones, que se disemina hematógenamente e invade meninges, piel y tejidos blandos.

o   En piel ocasiona lesiones únicas o múltiples, en cara y cuero cabelludo, que pueden preceder varias semanas antes la aparición de meningitis. La apariencia primaria de estas lesiones pueden ser pápulas (similares al molusco contagioso), nódulos, pústulas, úlceras necróticas o celulitis.

o   Fluconazol es el antimicótico inicial para infecciones leves, o para completar el tratamiento después de la terapia de inducción (con anfotericina B y 5-flucitosina)

o   En esta infección, el desbridamiento quirúrgico no tiene un papel protagónico.

-          Histoplasmosis:

o   Las lesiones pueden presentarse como erupción maculopapular no específica, que se torna “hemorrágica” (en la fase aguda); también puede darse la aparición de úlceras orales o cutáneas (fase subaguda)

o   El tratamiento recomendado es AnfoB; itraconazol es alternativa o consolida el tratamiento antimicótico

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