Guías IDSA para infecciones de tejidos blandos: mordeduras humanas y otras infecciones


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Otras infecciones

Ántrax cutáneo:

Clínica: luego de un período de incubación de 12 días, inicia prurito en la puerta de entrada de la infección; se desarrolla luego una pápula y luego vesículas en la base de la pápula. Finalmente, aparece una úlcera indolora con costra negra.

Después de 12-14 días, la costra se separa y denuda. Se genera posteriormente edema peri-lesional de magnitud clínica variable (desde lo mínimo, hasta lo más grave).

La sintomatología dérmica, se asocia con otros síntomas generales (fiebre, cefalea, malestar); aparecen signos clínicos como linfadenopatía regional. Normalmente, no hay pus en la herida, excepto si se sobreinfecta con otras bacterias.

Los cultivos de la lesión en piel, tienen positividad superior al 80%, sin embargo requieren tomas con condiciones especiales (ver guía original, pág 26)

Tratamiento: penicilina V, 500 mg c/6h (si es ántrax nativo) ó cipro 500mg c/12h ó levofloxacina 500 mg/día por 60 días (ántrax por bioterrorismo).


Angiomatosis bacilar: eritromicina 500 mg cada 6 horas o doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 2 semanas a 2 meses. Producida en pacientes inmunocomprometidos (SIDA) por Bartonella hensalae o Bartonella quintana. Sus formas de presentación son: a) como pápulas rojizas de tamaño y cantidad variables; b) nódulos dolorosos subcutáneos con la piel circundante de apariencia normal o de tonalidad oscura.

Enfermedad por arañazo de gato: azitromicina 500 mg, día 1 y luego 250 mg hasta completar 5 días. Comienza como una pápula o pústula, 3 a 30 días después de mordedura o arañazo del animal. Después de 3 semanas de la inoculación, se produce hiperplasia de ganglios linfáticos regionales, quienes pueden resolverse (1-6 meses después) o volverse supurativos (10% de casos). En <2% puede desarrollarse enfermedad extranodal (invasión a sistema nervioso central, hígado, bazo, hueso y pulmón). El germen habitual de ésta enfermedad es Bartonella henselae.

El diagnóstico de Bartonella es difícil (germen fastidioso y de difícil aislamiento en cultivos); puede utilizarse serología (con limitaciones por la reactividad cruzada de las distintas especies de Bartonella ). La tinción de Warthin-Starry en tejido de ganglio linfático infectado, reconoce el germen pero no la especie.


Erisipeloide: penicilina (500 mg c/6h) o amoxicilina (500 mg c/8h) por 7-10 días. En alérgicos a penicilina, podría utilizarse cefalosporinas, clindamicina o fluoroquinolonas. La bacteria es intrínsecamente resistente a vancomicina, teicoplanina y daptomicina.

Infección cutánea causada por Erysipelothrix rhusiopathiae (bacilo gram positivo no formador de esporas). Es una zoonosis, transmitida desde los mariscos y animales marítimos, el cerdo y las aves de corral.

Del primer al séptimo día luego de la exposición, se desarrollan lesiones maculopapulares eritematosas en los dedos y las manos. El eritema se disemina centrífugamente, con una porción hipopigmentada central. Un anillo “azul” con una halo periférico rojo puede aparecer, dando a la lesión una apariencia de tiro al blanco.

En un tercio de casos, se asocia a linfangitis y linfadenopatías regionales. Puede desarrollarse una variedad cutánea generalizada más grave con síntomas sistémicos y elevación de reactantes de fase aguda.

El cultivo por aspiración o la biopsia de la lesión, establecen el diagnóstico.


Muermos. El tratamiento de elección es basa en ceftazidima, gentamicina, imipenem, doxiciclina o ciprofloxacina.

Se caracterizan por lesiones nodulares ulceradas de la piel y las mucosas, causada por el bacilo gram negativo aerobio Burkholderia mallei. Es transmitida por los caballos y las mulas. Su transmisión se da por contacto con piel de una animal enfermo y por inhalación.

Son características clínicas prominentes las lesiones pustulares y linfadenopatía supurativa.


Plaga bubónica.

Producido por Yersinia pestis (cocobacilo gram negativo anaerobio facultativo). Afecta primordialmente a roedores y a las pulgas que se infectan de ellos. También puede contagiarse desde los gatos.

Se diferencian tres síndromes de plaga en humanos: a) septicémica; b) neumónica; c) bubónica.

La más común (bubónica), es contagiada por la mordedura de las pulgas o roedores o animal infectado, o por el contacto con el animal enfermo (la infección ingresa por piel con abrasiones o heridas). Se desarrolla fiebre, escalofríos y cefalea con adenopatías regionales durante 2 a 6 días después del contacto con el micro organismo. Casi siempre se haya una lesión en piel como puerta de entrada de la infección.

Posteriormente, puede desarrollarse septicemia y neumonía (transmisible persona a persona). El diagnóstico se basa en hemocultivos y aspiración de ganglios linfáticos para tinciones y cultivo, así como pruebas de PCR e incluso pruebas serológicas (éstas últimas para confirmar infección previa).

Las opciones terapéuticas incluyen: estreptomicina (15 mg/kg) cada 12 horas (ajustado a función renal), tetracicilinas y cloranfenicol; gentamicina (poca experiencia clínica para ésta infección); fluoroquinolonas.

Esta infección, por su alta contagiosidad, requiere aislamiento por aerosoles hasta 2 días después que se haya finalizado tratamiento efectivo.

 
Tularemia.

Francisella tuleransis, es un cocobacilo gram negativo aerobio (fastidioso por su dificultad para aislarlo en laboratorio microbiológico).

Ocasiona diversos síndromes infecciosos: a) úlceroglandular; b) glandular; c) tifoideo; d) pneumónico; e) oculo-glandular u oro-faríngeo.

La transmisión ocurre por la mordedura o el contacto con animales enfermos (especialmente los gatos, y picaduras de mosquitos que son los vectores más comunes en Europa). Luego de un período de incubación de 3-10 días, se desarrolla una úlcera o escara en el puerta de entrada del microorganismo, asociado a adenopatía dolorosa (de ahí el nombre úlcero-glandular).

Luego se desarrollan síntomas generales y cefalea.

El diagnóstico se efectúa de forma serológica o con PCR (a menos que el cultivo sea enriquecido con cisteína); dada su alta contagiosidad, debe advertirse al laboratorio de microbiología cuando se está sospechando la enfermedad para que tomen especiales precauciones con el procesamiento de la muestra.

El tratamiento de elección es la estreptomicina (30 mg/kg/día cada 12 horas) ó gentamicina (1.5 mg/kg cada 8 horas). La duración del tratamiento es hasta 7-10 días, y en casos más graves, podría prolongarse a 14 días.

Alternativas en caso de infecciones más leves, comprenden: tetraciciclina oral (500 mg c/6h) o doxiciclina (100 mg c/12h). También se ha intentado el uso de quinolonas, con resultados poco convincentes.


Recomendaciones para prevenir y tratar mordeduras humanas y por animales

-          El inicio precoz de antibióticos durante 3-5 días se recomienda en pacientes inmunocomprometidos, asplénicos, con hepatopatía avanzada, con edemas pre-existentes o edema resultante del área afectada, con lesiones moderadas o graves (especialmente faciales y en manos) o con lesiones que hayan penetrado periostio cápsula articular

-          Cuando se infectan las heridas por mordeduras humanas y por animales, se recomienda la instauración de antibióticos activos contra bacterias aerobias y anaerobias (como amoxicilina-clavulánico, por ejemplo. Ver tabla adjunta). Los macrólidos tienen acción variable sobre Pasteurella multocida y fusobacterias, motivo por el cual, no deben ser utilizados. 

o   Las infecciones purulentas y los abscesos secundarios a mordeduras, son generalmente polimicrobianas (aerobios y anaerobios)

o   Infecciones no purulentas, comprenden comúnmente estafilococos y estreptococos; también tiene un importante papel las especies Pasteurella y también pueden ser infecciones polimicrobianas

o   La microbiología de las mordeduras humanas, por su parte, incluye: estreptococos, estafilococos aureus, Eikenella corrodens y otros anaerobios como Fusobacterium, Peptostreptococos, Prevotella y Porphyromonas.

o   E corrodens, generalmente es resistente a cefalosporinas de primera generación, clindamicina y aminoglucósidos

-          Toxoide tetánico debe administrarse a pacientes sin vacunación en los últimos 10 años.

-          No se recomienda el cierre primario de las heridas por mordeduras de animales, con excepción de la cara. Estas heridas, deben tratarse con irrigación copiosa, desbridamiento exhaustivo y antibióticos.






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