Perlas clínicas: bradiarritmias en el servicio de urgencias


Exoneración de responsabilidad: la aplicación e interpretación de los contenidos publicados aquí, son responsabilidad exclusiva del lector.

* Generalidades

- ¿Cómo se define la bradicardia? La bradicardia se define como una frecuencia cardíaca (FC) menor de 60 latidos/minuto.

- ¿Qué tipo de síntomas puede ocasionar? A menudo, los síntomas son inespecíficos (mareo, fatiga, debilidad, falla cardíaca). Con frecuencia provacará síncope.

* Anatomía y fisiología del sistema de conducción
- Nodo sinusal: células especializadas, ubicadas en el surco terminal en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. Irrigado por la arteria del nodo sinusal, que se origina de la arteria coronaria derecha proximal (65%), arteria circunfleja (25%) o ambas (10%).

- Nodo aurículo-ventricular: irrigada por la arteria nodal aurículo ventricular, rama de la porción proximal de la arteria descendente posterior (quien a su vez se origina de la arteria coronaria derecha, 80%; o arteria circunfleja, 10%; o ambas, 10%)

El sistema de conducción del corazón está inervado por el sistema nervioso simpático y parasimpático. Mientras el primero, incrementa el automatismo y aumenta la conducción de impulsos, el segundo efectúa justamente lo contrario.

* Frecuencia cardíaca en personas normales
En la noche, la frecuencia cardíaca puede disminuir notablemente (hasta 24 latidos/minuto en promedio); pueden verse también pausas de hasta 2.5 segundos (o menos), bloqueo sinoatrial, ritmos de la unión, bloqueo AV de primer y segundo grado...
Siempre que el paciente experimente bradicardia sinusal profunda durante el sueño, descartar apnea obstructiva (por la hipoxia)

Por tanto: episodios de bradicardia sinusal en paciente asintomático, pausas sinusales de hasta 3 segundos y bloqueo AV con fenómeno de Weckenbach pueden ser considerados NORMALES.


Cuando el paciente tiene fibrilación auricular, las pausas pueden ser más prolongadas y frecuentes, sin que ello por sí solo constituya una indicación para marcapasos: hasta 2.8 seg en el día y hasta 4 segundos en la noche, pueden considerar "pausas esperables"


EKG 1. Atleta de 18 años. Electrocardiograma tomado después del almuerzo. Bloqueo AV y ritmo de escape.

* Incompetencia cronotrópica:
 * Fallo para alcanzar: FC del 85% de la FC máxima durante el ejercicio, FC de al menos 100 latidos/minuto ó FC máxima menor a 2 desviaciones estándar por debajo de la normalidad

* Disfunción del nodo sinusal:
También llamado "síndrome del nodo sinusal enfermo". Producido por:
 - Enfermedad intrínseca: reemplazo del tejido nodal con tejido fibroso; infarto o isquemia; enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis); colagenopatías (LES, AR, escleroderma); distrofia muscular; cirugías; enfermedades infecciosas (Chagas, endocarditis)

 - Enfermedad extrínseca: medicamentos (los que tradicionalmente provocan bradicardia por efecto beta bloqueador o por efecto vagotónico como los opiodes, la digoxina y el litio), trastornos electrolíticos (hipo/hipercalemia), hipotermia, hipotiroidismo, aumento de la presión intracraneana y tono vagal excesivo (por ejemplo, micción)
Presentaciones electrocardiográficas:
 - Bradicardia sinusal (EKG 2)

Electrocardiograma No.2. Bradicardia sinusal



 - Pausa (arresto sinusal) y bloqueo sinusal: fallo en la formación del impulso o en la conducción fuera de la región nodal (EKG 3) o bloqueo sinoatrial (EKG4: BAV 2° tipo II). En el bloqueo sinusal, el intervalo PP resultante del bloqueo NO es un múltiple exacto del PP básico (ver abajo en la sección bloqueo AV  segundo grado Mobitz II, la explicación de este fenómeno). Es importante aclarar en este punto, que así como existen grados para los bloqueos auriculo ventriculares, esos mismos grados están presentes en los bloqueos sino-auriculares.

  * Mini-perla: la pausa sinusal es la ausencia total de P-QRS-T mientras que en el BAV se observa una onda P QUE NO CONDUCE.


Electrocardiograma No.3. Arresto o paro sinusal



Electrocardiograma No.4 Bloqueo sino-atrial grado 2, Mobitz II


 - Síndrome bradi-taqui (EKG 5): se observa la transición desde la terminación de la taquidisrritmia (con frecuencia una fibrilación auricular) a un ritmo sinusal nodal. Dicha transición, generalmente es una bradicardia sinusal grave, una pausa o bloqueo sinusal, un bloqueo sino-atrial o un ritmo de la unión.

Electrocardiograma No.5 Síndrome bradi-taqui


* Trastornos en la conducción atrioventricular
Los retardos en la conducción por debajo de la bifurcación del Has de Hiss (HH) producirán bloqueos de rama o bloqueos fasciculares

Producido por alteraciones extrínsecas o intrínsecas (ver listado de causas de la disfunción del nodo sinusal)

Sus presentaciones electrocardiográficas son:
 - Bloqueo de primer grado: el intervalo PR (que representa el tiempo de conducción  desde el nodo sinusal hasta el sitio de inicio de la despolarización ventricular) se prolonga más allá de 200 milisegundos (EKG 6)... algunos pacientes con bloqueo AV muy marcado de primer grado, pueden tener síntomas que corresponden a la pérdida de sincronía AV que mejoran con la colocación de marcapasos.


Electrocardiograma No.6 Bloqueo de primer grado



 - Bloqueo de segundo grado: ritmo atrial organizado que falla para conducir en una relación 1:1 (pero continúa una relación auriculo-ventricular establecida).

Puede ser:
 - Mobitz I (EKG 7): el tiempo de conducción sinoauricular, PR, se va aumentando hasta que se bloquea el impulso totalmente. Dicho de otra forma: el intervalo PP se va acortando hasta que se produce un bloqueo en la conducción a ventrículo (a esto es lo que se le llama fenómeno de Wechenback)

Electrocardiograma No.7 Bloqueo Mobitz I


 - Mobitz II (EKG 8: PR es constante y se produce un bloqueo súbito en la conducción aurículo-ventricular).


Electrocardiograma No.8 Bloqueo Mobitz II


* Miniperla: cuando el intervalo PP, calculado entre las P que conducen antes y después de la onda P que no condujo, es el doble del PP básico si faltó un latido por conducir o es el triple del PP básico, si faltaron 2 latidos, confirma que el bloqueo es de segundo grado Mobitz II y no una pausa sinusal, ver EKG 9)

Electrocardiograma No.9 Forma para el cálculo de intervalos PP. Bloqueo segundo grado Mobitz II

 - Bloqueo de tercer grado (EKG 10): se disocia la actividad de aurícula y ventrículo; usualmente la frecuencia auricular es mayor que la frecuencia ventricular (la frecuencia ventricular puede ser desde el tejido de la unión o desde el ventrículo propiamente dicho: QRS estrecho con FC de 40-60 latidos/minuto sugiere impulso generado en tejido de la unión; FC menor de 40 latidos/minuto y QRS ancho sugiere impulso desde el sistema His-Purkinje o ritmo idioventricular.

Electrocardiograma No.10 Bloqueo de tercer grado con bradicardia del tejido de unión

  * Mini-perlas: ritmo de la unión con frecuencia menor de 40 latidos/minuto se denomina "bradicardia del tejido de unión"; si el ritmo de la unión tiene una frecuencia mayor de 60, se denomina "ritmo acelerado del tejido de unión" (EKG 11: además hay elevación del ST en derivadas inferiores). El ritmo idioventricular acelerado se caracteriza por tener QRS ancho (más de 120 msg) y frecuencia por encima de 40 latidos/minuto.

Electrocardiograma No. 11 Bloqueo AV de tercer grado con ritmo idioventricular

* Enfoque de la bradicardia:  - ¿Realmente es una arritmia? descarte errores del monitor o del EKG

 - Determine la urgencia:
  * ¿Tiene el paciente hipotensión, isquemia, falla cardíaca, alteración del sensorio u otros signos de hipoperfusión?
 - Identifique la causa
  - ¿La bradicardia es episódica? si es así: qué desencadena los episodios? ej. Síndrome de apnea obstructiva del sueño y bradicardia
  - ¿Qué medicamentos toma el paciente?
  - ¿Tiene el paciente hipotiroidismo o un trastorno electrolítico?
  - Recuerde: ¿existe una correlación real entre los síntomas del paciente y la frecuencia cardíaca que se observa?

Figura 1. Algoritmo ACLS para el tratamiento de bradicardias en paciente emergente

* Manejo (ver figura 1): - Además de mantener permeabilidad de vía aérea, asegurar la ventilación, asegurar monitorización de presión arterial y frecuencia cardíaca junto a la realización de electrocardiograma y establecimiento del acceso venoso, debe evaluarse si el paciente tiene perfusión adecuada o no.

  * Si la perfusión es adecuada, se vigila
  * Si la perfusión es inadecuada:
   1. Prepararse para estimulación con marcapaso transcutáneo (usarla inmediatamente si se documenta bloqueo de alto grado, es decir, bloqueo 2do grado Mobitz II o bloqueo AV tercer grado). Usarlo también, si la atropina no es útil o si no puede ser administrada por falta de acceso venoso

   2. Considerar uso de atropina mientras se espera la llegada del marcapaso (0.5 mg IV: repetir hasta alcanzar dosis total de 3 mg)
   3. Si la atropina no es eficaz o si el marcapaso no se ha instalado o es ineficaz: utilizar adrenalina (2-10 mgc/min) o dopamina (2-10 mcg/kg/min)

 - ¿A quiénes implantarle marcapasos (contexto crónico)?
  * Clase I:
  1. Bloqueo AV de tercer grado con uno o más de los siguientes: bradicardia sintomática, arritmias y otras condiciones médicas que requieran tratamiento farmacológico que ocasionarán bradicardia sintomática, periodos de asistolia (mayores de 3 segundos) o con ritmos de escape menores de 40 latidos/minuto en pacientes en vigila y asintomáticos; después de ablación transcatéter de la unión AV, con inducción de bloqueo de tercer grado; bloqueo AV postoperatorio que no se resuelve espontáneamente; enfermedad neuromusculares con bloqueo AV.
  2. Bloqueo AV de segundo grado, asociado a bradicardia sintomática

  * Clase 2
  - Bloqueo AV de 3er grado, sintomático, independiente de su localización anatómica, con frecuencias de escape iguales o superiores a 40 lat/min en vigilia
  - Bloqueo AV de 2do grado, tipo II, asintomático
  - Bloqueo AV de 2do grado, tipo I, sintomático, de localización supra o infrahisiana como hallazgo en estudio electrofisiológico
  * Clase 3
  - Bloqueo AV de primer grado asintomático
  - Bloqueo AV de segundo grado tipo I, suprahisiano y asintomático
  - Bloqueo AV secundario a condición considerada transitoria
Indicaciones de estimulación cardíaca permanente en bloqueo bifascicular y trifascicular (bloqueo de rama y hemi-bloqueo y prolongación del intervalo PR, crónico)
  * Grupo I
  - Bloqueo AV de tercer grado intermitente
  - Bloqueo AV de segundo grado tipo II
  * Grupo II
  - Síncope no documentado como debido a bloqueo AV (luego de excluir otras causas), especialmente si se registra intervalo HV (intervalo medido en electrocardiogram del haz de His) muy prolongado en estudio electrofisiológico (>100ms)
  * Grupo III
  - Bloqueo bi y trifascicular asintomático que nunca ha inducido bloqueo AV
 Otros 
  * Disfunción ventricular y bradicardia
  * Disfunción sinusal
  * Pacientes con síntomas relacionados a la bradicardia.
  * Síncope recurrente y bloqueo bifascicular o trifascicular presente (solo después de descartar taquicardia ventricular como causa del síncope)
  * En pacientes con síndrome bradicardia-taquicardia, si el agente farmacológico requirido para el control de frecuencia ventricular durante la arritmia, causará bradicardia cuando el ritmo sea sinusal.

 - Recuerde: los nodos sinusal y aurículo ventricular son resistentes a la lesión permanente por infarto y la función normal tiende a ser recobrada con el paso de los días: la bradicardia sinusal y el bloqueo aurículo ventricular en dicho contexto RARA VEZ ameritará marcapaso permanente... sin embargo, el bloqueo auriculo ventricular generado en el sistema His-Purkinje (expresado como latido de escape con QRS ancho y FC generalmente menor de 40 latidos/minuto) si amerita instalación de marcapaso aún en el contexto de infarto.

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