Guías americanas 2014: American College of Physicians. Diagnóstico de apnea obstructiva del sueño en adultos


Guía de Práctica Clínica. American College of Physicians: Diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño en adultos.

 Ann Intern Med 2014; 161 (3): 210-220. doi: 10.7326 / M12-3187

Diana Patricia Aranzazu Botero,
Internista Hospital Universitario San Vicente Fundación

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se define como la obstrucción repetida de la vía aérea superior durante el sueño dando lugar a hipopnea (flujo de aire reducido en el sueño) o apnea (cese completo del flujo de aire en el sueño); esto lleva a que las personas presenten fuertes ronquidos, desaturación de oxígeno, despertares frecuentes, y trastornos del sueño. 

La interrupción del sueño a su vez, lleva a problemas en la concentración e hipersomnia diurna, aumentando la probabilidad de accidentes laborales y de tránsito y disminuyendo finalmente la calidad de vida del paciente
.
Existe también una asociación entre la AOS con la enfermedad cardiovascular, la hipertensión arterial, el deterioro cognitivo, alteraciones metabólicas, como la diabetes tipo 2 y mayor riesgo de complicaciones cardíacas y respiratorias postoperatorias.

La prevalencia de éste trastorno aumenta con la edad (especialmente >60 años) y la obesidad, se  desconoce el porcentaje exacto, pero se  estima que de un 10% a 17% de la población en Estados Unidos padece AOS, con variación en el porcentaje según los criterios utilizados para hacer el diagnóstico.

La polisomnografía (PSG), que debe realizarse en un laboratorio del sueño, se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la AOS, pero existen otro tipo de monitores.


La polisomnografía y los monitores portátiles permiten medir o estimar el índice de apnea-hipopnea (IAH) que es la medida de la cantidad de eventos de apnea o hipopnea por hora que presente el paciente durante el sueño, y es el que se utiliza para diagnosticar y evaluar la gravedad de la AOS. 

The American Academy of Sleep Medicine (AASM) establece para el diagnóstico de AOS un umbral de 15 eventos por hora, con o sin síntomas o 5 eventos por hora con síntomas (somnolencia diurna, fatiga, insomnio, trastornos del estado de ánimo, y el deterioro cognitivo, o condiciones de comorbilidad cardiovascular, como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular previo). El IAH es el parámetro con el cual los servicios médicos autorizan el CPAP (dispositivos de presión positiva continua en la vía respiratoria).



La guía busca responder las siguientes preguntas:
1. ¿Cómo se comparan las diferentes pruebas disponibles en su capacidad para diagnosticar la apnea del sueño en adultos con síntomas sugestivos de trastornos del sueño? ¿Cómo se comparan estas pruebas en los diferentes subgrupos de pacientes según la raza, el sexo, el índice de masa corporal, la presencia de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, síntomas clínicos, accidente cerebrovascular previo, o las características de la vía aérea?
2. ¿Cómo hacer el diagnóstico, con pruebas por etapas (pruebas de tamizaje, seguido de prueba completa) o solo la prueba completa?
3. ¿Cuál es el efecto del tamizaje preoperatorio para la AOS en los resultados quirúrgicos?
4. En los adultos que están siendo evaluados para la AOS, ¿cuál es la relación entre el IAH y otras características clínicas con respecto a los resultados clínicos y funcionales a largo plazo?

La guía clasifica la evidencia y da las recomendaciones con el sistema usado por la ACP.

Recomendación 1: La ACP recomienda un estudio del sueño en pacientes con somnolencia diurna inexplicable. (Grado: recomendación débil, calidad de evidencia baja)

-       Los pacientes con AOS tienen mayores tasas de estancia hospitalaria, usan de manera más frecuente los servicios de salud y ello conlleva a mayores costos de atención de la salud. Por eso la evaluación médica debe incluir preguntar por somnolencia diurna inexplicable, evaluación de los factores de riesgo y síntomas de presentación comunes para la AOS. (Episodios involuntarios de sueño durante la vigilia, la somnolencia diurna, sueño no reparador, la fatiga, el insomnio y los ronquidos).

-       Se debería descartar entre otras: enfermedad de tiroides, enfermedad por reflujo gastroesofágico u otras enfermedades respiratorias.

-       El factor de riesgo mejor documentado es la obesidad. 
-       Los cuestionarios tiene baja precisión diagnóstica, aunque la evidencia fue insuficiente se encontró que el cuestionario de Berlín se puede utilizar para la detección de la AOS, con limitaciones pues muchos de éstos cuestionarios no son aplicables a la población general por incluir parámetros subjetivos, pues se ha encontrado incluso que solo el 37% de los pacientes con AOS grave (IAH ≥30 eventos / h) reportaron somnolencia diurna y que la mortalidad asociada con la AOS a largo plazo era independiente de la somnolencia referida por el paciente. (the Wisconsin Sleep Cohort Study). Las escalas de evaluación, tienen entonces su principal utilidad en evaluar la gravedad de los síntomas, más no tienen adecuada precisión diagnóstica.
-       Con respecto a los desenlaces clínicos no se encontró una relación causal. Pero se encontró:
o    Con evidencia de alta calidad una asociación entre un IAH > 30 eventos/hr y una mayor mortalidad por cualquier causa. 
o    Con evidencia de baja calidad se mostró una asociación entre la diabetes y IAH elevados, con la obesidad como probable variable de confusión.
o    Un RCT mostró que el tratamiento con CPAP no reduce la mortalidad ni la enfermedad coronaria en pacientes con AOS que no tienen somnolencia diurna, aunque el CPAP parece reducir la presión arterial en pacientes con AOS sintomática que se adhieren a ella. El efecto a corto plazo de la CPAP sobre la presión arterial en pacientes con moderada a severa AOS con o sin somnolencia diurna y con hipertensión resistente es pequeño (3 mm Hg), con beneficio o clínico desconocido.

-       La evaluación y el tratamiento de la AOS en ausencia de somnolencia o en paciente con puntuaciones bajas, parece no mejorar los resultados clínicos.
-       No encontraron evidencia suficiente para recomendar un diagnóstico de AOS por etapas ni para la detección preoperatoria del síndrome.


Recomendación 2: La ACP recomienda polisomnografía como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño y recomienda monitores portátiles del sueño en pacientes sin comorbilidades graves, como alternativa a la polisomnografía cuando ésta no esté disponible para el diagnóstico. (Grado: recomendación débil, evidencia de calidad moderada)

-       Polisomnografía se considera la prueba diagnóstica estándar y es la recomendada para hacer el diagnóstico de AOS.

-       El diagnóstico se establece con una puntuación IAH de al menos 15 eventos/hr o por lo menos 5 eventos/hr con síntomas.
-       Monitores portátiles tienen una amplia gama de diferencia en las  estimaciones del IAH y tiene un alto valor predictivo positivo y un bajo valor predictivo negativo.
-       Con los monitores de más canales se obtienen mejores resultados que con los que tienen menor número de canales.
-       Los monitores tipo IV tienen una limitación importante, ya que son incapaces de distinguir apnea obstructiva, de la de origen central y éste tipo de apnea no debe ser con CPAP.
-        No hay en la evidencia comparaciones directas entre los monitores tipo III y IV, pero la evidencia indirecta de los estudios que comparan cada monitor con la polisomnografía sugieren que los tipo III tiene un mejor desempeño diagnóstico.
-       No se ha verificado la utilidad diagnóstica de los monitores portátiles para pacientes con enfermedades graves concomitantes (enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congestiva o trastornos neurológicos), ya que éstos pacientes han sido excluidos de los estudios.


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