Micro organismo del mes: Ebola virus



Andrés Zapata-Cárdenas, Internista Hospital Universitario San Vicente Fundación. Docente de Medicina Interna UdeA, UPB.


Ebolavirus, anatomía de un asesino:

La Enfermedad por el Virus del Ébola (EVD) es causada por un virus RNA de la familia Filoviridae y del genero Ebolavirus. Los miembros  de ésta familia característicamente tienen una forma filamentosa que da lugar a su nombre. Se conocen cinco cepas diferentes de Ebolavirus llamadas Zaire ebolavirus (EBOV), Sudán ebolavirus (SUDV), Tai Forest ebolavirus (TAFV), Bundibugyo ebolavirus (BDBV) y Reston ebolavirus (RESTV).  La mayoría de los brotes de Ebola en humanos han sido asociados a EBOV, SUDV, BDBV. Zaire ebolavirus es la cepa más mortífera de las cinco descritas.

En general, estos virus son causantes de un grupo de enfermedades infecciosas conocido  como “fiebres hemorrágica”.  El virus cuenta con una cápside helicoidal asociada a una envoltura de lípidos que es resistente a la desecación y a la temperatura ambiente, aunque es muy sensible a los desinfectantes comunes.  El genoma viral codifica una nucleoproteína (NP), glicoproteína (GP), RNA dependiente de RNA polimerasa (L) y cuatro proteínas estructurales VP24, VP30, VP35 y VP40. La envoltura consiste en una bicapa lipídica que protege el genoma del virus y facilita su entrada a las células del huésped (figura 1)

Figura No.1. Organización del genoma, Ebola virus
La evidencia actual indica que el virus compromete los mecanismos de defensa innatos y adaptativos, desencadenando una respuesta inflamatoria desproporcionada que es responsable del daño tisular directo. Al doblegar el sistema inmune del huésped por una combinación de factores inflamatorios y por daño celular inducido sobre el hígado y los vasos sanguíneos, casi siempre lleva a la muerte en el contexto de un choque séptico y hemorrágico.  El evento central en la enfermedad por el virus Ebola es la replicación viral descontrolada secundaria a su efecto citopático y a la disregulación del sistema inmune. Los monocitos, macrófagos y células dendríticas son sitios tempranos y preferidos de replicación viral. Éstas células sirven como vehículos de transporte del virus por los linfáticos y de ésta manera logra su diseminación a los tejidos. El contacto inicial con las células del sistema retículo endotelial desencadena la liberación de citoquinas, factor de necrosis tumoral y especies reactivas de oxígeno, que amplifican la respuesta inmune y activan TREM-1  (triggering receptor expressed on myeloid cells-1), responsable de la vasodilatación y del aumento de la permeabilidad vascular. Por su parte los monocitos y macrófagos expresan factor tisular que desencadena coagulopatía.


Un factor determinante del efecto inhibitorio de la respuesta inmune innata es que el Ebola es resistente a la acción del interferón por las proteínas VP25 y VP35. En resumen, los eventos patológicos que se evidencian en los pacientes consisten en anormalidades de la coagulación, aumento de la permeabilidad vascular, hemorragia grave, necrosis y falla orgánica múltiple. (Figuras 2a y 2b)
Figura 2a. Fisiopatología Virus Ebola

Figura 2b. Fisiopatología virus Ebola


El curso de la enfermedad ha demostrado tener una expresión de dos fenotipos. Los pacientes que sobreviven a la infección (infección no letal), tienen una activación prominente de linfocitos T CD8+, con un número superior al normal de células T, generalmente tienen viremia de hasta 107 copias/ml, con bajos niveles de factor proapoptótico soluble de óxido nítrico (NO) y anticuerpos detectables desde el inicio de los síntomas. Por su parte, los pacientes que no sobreviven a la infección (infección letal) no tienen activación de células T CD8+, poseen un número de linfocitos T por debajo de lo normal, con viremia mayor de 1010 copias/ml, sin anticuerpos detectables y altos niveles de NO. Esto sugiere que los pacientes que no tienen un curso fatal desarrollan una respuesta inmune celular contra antígenos específicos que consigue depurar la infección y solo cuando el virus logra evadir dicha respuesta la enfermedad progresa al estadio final.

Aspectos epidemiológicos:

El descubrimiento de secuencias del virus del Ebola en los murciélagos de la fruta, cercanos a los asentamientos humanos con casos descritos de la enfermedad, implica que la EVD se trata de una zoonosis. Los primeros casos de fiebres hemorrágicas del Ebola se describieron en 1976 en dos localidades vecinas, primero en el sur de Sudán y luego en el valle del rio Ebola al norte de Zaire, correspondiente a la actual República Democrática del Congo. Los dos brotes fueron causados por cepas diferentes del virus que llevan el nombre de la región correspondiente, con una mortalidad del 53% y 89% respectivamente. Desde entonces varios brotes de la enfermedad han ocurrido en casi 40 años.

La primera evidencia directa del reservorio de Ebolavirus en los murciélagos se reportó en el año 2005. A raíz de ésto, varias investigaciones están en curso para demostrar el papel que cumplen los murciélagos en el mantenimiento, la transmisión y evolución de los Filovirus. Sin embargo se sabe de otros potenciales reservorios como roedores, artrópodos, plantas y primates. La enfermedad en los humanos se asocia a contacto directo con restos de primates infectados, personas infectadas o cadáveres humanos (figura 3

EVD compromete principalmente poblaciones del África ecuatorial, regiones que comparten características climáticas y ecológicas particulares como vegetación densa y clima tropical, con dos picos de lluvias separados por estaciones secas. Dichas circunstancias han favorecido la aparición de brotes en humanos asentados cerca al ecuador Africano que conviven con especies de murciélagos en los que se ha encontrado material genético del virus en sus restos (figura 4)  

Figura 3. Transmisión dinámica, virus Ebola


Figura 4. Brotes en Africa, virus Ebola

Aspectos clínicos:

La enfermedad tiene un periodo de incubación que varía entre 2 a 21 días (en promedio 5 a 10 días), caracterizado por fiebre, cefalea, escalofríos y mialgias. La mayoría de los pacientes presenta un exantema maculopapular que es más evidente en tórax. Progresivamente se presentan signos y síntomas de compromiso multisistémico asociado a desgaste físico, así:

- Tracto gastrointestinal: anorexia, nauseas, vomito, dolor abdominal y diarrea.
- Tracto respiratorio: dolor torácico, disnea, tos, rinorrea.
- Sistema vascular: inyección conjuntival, hipotensión postural, edemas.
- Sistema neurológico: cefalea, confusión y coma.

Las manifestaciones hemorrágicas incluyen petequias, equimosis extensas, sangrados en sitios de venopunción, hemorragias en mucosas, hemorragias viscerales y gastrointestinales graves. Hacia la segunda semana de la enfermedad, desaparece la fiebre y el paciente puede mejorar significativamente o morir en un estado de choque con disfunción multiorgánica con coagulación Intravascular diseminada (CID), falla hepática y anuria. 


Diagnóstico

Se debe sospechar EVD en personas que presenten un cuadro febril agudo, asociado a los síntomas previamente descritos, con historia de viaje reciente a un área endémica. Sin embargo, la dificultad radica en lo inespecífico que resultan los síntomas y signos descritos, sobre todo en áreas tropicales como nuestro país, Colombia. Aquí, debemos tener en cuenta como diagnósticos diferenciales: malaria, fiebre tifoidea, shiguellosis, meningococcemia, leptospirosis, fiebre amarilla, fiebre chikungunya, dengue, hepatitis virales, entre otros. 

Desde el punto de vista del laboratorio, las técnicas generalmente están disponibles solo en centros de referencia internacionales. Se puede hacer un diagnóstico determinando la respuesta inmune al virus por parte del huésped mediante la detección de anticuerpos  por método ELISA. Los anticuerpos de tipo IgM pueden aparecer desde los 2 días luego del inicio de los síntomas y pueden permanecer hasta 4-6 meses luego. Los anticuerpos IgG específicos aparecen entre la primera y segunda semana, persistiendo detectables por  varios años.   Por otra parte, también se puede medir la presencia de partículas virales en sangre y otros tejidos mediante RT-PCR. Adicionalmente se puede lograr un aislamiento del virus mediante cultivo celular.


Prevención

Debido que a la luz de la evidencia actual y disponible, no existe tratamiento específico y efectivo para éste virus; todos los esfuerzos se deben centrar en ofrecer manejo sintomático y de soporte a los enfermos confirmados e implementar medidas estratégicas para limitar los brotes de enfermedad.

El personal de salud destinado a la atención de pacientes con Ebola deberá contar con entrenamiento específico respecto de cómo colocarse y retirarse la vestimenta protectora para minimizar el riesgo de contactos con su superficie corporal. El principio fundamental es que no debe quedar expuesta ninguna superficie, razón por la cual se debe chequear que todo componente de la vestimenta protectora esté ajustado, que no presente riesgo de deslizamiento, ni permita la exposición de piel del trabajador al medio ambiente que rodea al paciente (figura 5).

Cada institución de salud, debe disponer un área de ingreso del paciente desde la cual sea trasladado a un sector definido para su atención. Esto requiere de una camilla específica, con una lámina de plástico transparente o de cristal. Tanto el personal de transporte y logístico, como médicos y enfermeras deben utilizar vestimentas de seguridad como se ha descrito antes (figura 6).

Un elemento clave, que ha sido difícil de afrontar en algunas culturas es el adecuado manejo y disposición final de los cadáveres.  Los cuerpos se deben embalar sin limpiar y sin retirar catéteres o sondas. Los orificios naturales deberán ser cerrados. El paciente fallecido se colocará en doble bolsa específica para cadáveres (con cremallera). Una vez que se ha colocado la primera bolsa, se debe rociar con un limpiador. Colocar la segunda bolsa y repetir el rociado desinfectante. Acercar el cajón mortuorio a la puerta exterior de la habitación y proceder a introducir el cuerpo dentro del mismo (fuera de la habitación del paciente). Cerrar el cajón y transportar. El cajón mortuorio permanecerá cerrado hasta su cremación, la cual se efectuará tan rápido como sea posible (figura 7).  

Actualmente existen y se pondrán a disposición de todos, diferentes protocolos de seguridad para el manejo de casos sospechosos y confirmados por el virus. Sugerimos su lectura para un conocimiento básico de dichos aspectos y lograr así un manejo más seguro de los casos. 

 Figura 5. Trajes de seguridad

Figura 6. Camilla de seguridad

Figura 7. Disposición de cadáveres

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