Reto clínico 08-2014: masculino, 51 años con fiebre, diarrea y nódulos pulmonares


Presentado por el doctor Uriel Suárez, residente de primer año, medicina interna UdeA




         
Masculino 51 años fiebre, diarrea y nódulos pulmonares from julian2905

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  1. Leucocitosis con desviación a la izquierda, leve aumento en neutrófilos con disminución en linfocitos, anemia normocitica, cuerpos de dlhe granulaciones toxicas y vacuolas intracitoplasmaticas que muesta hiperactividad celular, posiblemente de origen séptico dada la leucocitosis y fiebre o por citotoxicidad dado consumo de colchicina, perfil ferrocinetico normal en contexto de transfucion hace 15 dias, pcr con muy leve aumento, acido láctico elevado, insuficiencia renal crónica reagudizada en contexto de sepsis AKIN categoría 3, factores predisponentes para que sea una insuficiencia renal cronica estadio v que empeoro rapidamente, dados por la anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo secundario, hipoalbuminemia, en contexto de paciente hipertenso, con consumo cronico de ieca, y antecedente de gota posible nefropatía por depósito de cristales, con urotac que muestra cambios de nefropatía crónica, hiponatremia hipotonica, con LEC disminuido, con calcio corregido de 8,5, hiperfosfatemia en contexto de tfg de 7.5 por mdrd6, con unos gases arteriales que evidencian un trastorno acido base mixto con presencia de una alcalosis respiraroria, en contexto de hipoxemia PO2 de 76 para una PO2 esperada para la edad de 87, sin lesión pulmonar o SDRA, con requerimiento de fio2 al 24%, disociación alveolocapilar con gradiente Aa de 51, y una acidosis metabolica, con HCO3 bajo, gap corregido por albumina aumentado, delta delta de 0.06, una diferencia de iones fuertes de 33, disminuido y aniones débiles disminuidos, en contexto de acidosis láctica e insuficiencia renal. Hiperuricemia posiblemente descompensada por cuadro séptico o puede reflejar una descompensación crónica que ha podido favorecer a la nefropatía por cristales, elevación en transaminasas con hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, con fal normal, en contexto de cuadro séptico actual con su germen particular que afecta hígado y bazo, Nódulos en vidrio esmerilado sin cavitación ni calcificación, ulcera gástrica perforada y cicatrices pielonefriticas bilaterales en contexto de cuadro séptico actual con su germen particular

    Dx:

    1. Sepsis grave a foco respiratorio, urinario y abdominal por posible Burkholderia pseudomallei con su presentación más común multifocal (dados tips aportados arroz, agricultura, nódulos pulmonares, abscesos hepáticos y esplénicos)

    2. Hemorragia digestiva alta por Ulcera piloro-duodenal Forrest IB con esofagitis grado C y ulcera gástrica peripilorica Forrest III con anemización secundaria

    3. Enfermedad renal crónica estadio 4 con TFG 21.1 por mdrd4 y 20.5 por CKD-EPI. Por labs de día 16.

    4. Enfermedad por depósito de cristales de urato monosodico descompensada

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