Reto clínico 01-2015: mujer de 67 años con falla cardíaca y adenopatías mediastinales.


Encuentre la respuesta a este reto clínico aquí  
Presentado por:
Camilo Vallejo, MD
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Edición:
Julián H Ramírez Urrea, MD
Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín
Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia

Presentación del caso clínico: mujer de 67 años, ama de casa, vendedora informal, 2 hijos, soltera. Consultó por 3 años de evolución de disnea de grandes esfuerzos que progresó a medianos esfuerzos. En los últimos tres meses, presentó edemas simétricos de predominio vespertino en miembros inferiores, asociados a ortopnea y disnea paroxística nocturna.

A la revisión por sistemas, se destacan: fiebre subjetiva intermitente (8 meses de evolución, aproximadamente); tos seca (3 meses de evolución, aproximadamente); lesiones cutáneas (eritematosas y dolorosas de aparición intermitente) y poliartralgias (simétricas, aditivas en muñecas, rodillas, codos, hombro derecho y tobillos).

Tiene antecedentes de hipertensión, hipotiroidismo y osteoporosis. Además, exposición a humo de leña desde la juventud hasta la actualidad. Toma carvedilol 3.125 mg/día, atorvastatina 40 mg/día y levotiroxina 150mcg/día. Sin otros antecedentes relevantes.

La paciente ingresó en regulares condiciones generales. Con presión arterial de 105/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 22/minuto y con oximetría de 90% sin O2 suplementario. Presentaba distensión yugular a 45°, sin soplos cardíacos y con crépitos en velcro en bases pulmonares. No se palpaban visceromegalias en abdomen. Edema grado 2 en miembros inferiores. Sin artritis, ni focalización neurológica.

Le fueron practicadas algunas ayudas diagnósticas (ver tabla 1). Además, no presentaba disfunción tiroidea, renal ó hepática ni trastornos electrolíticos. El perfil de autoinmunidad (ANAS, ENAS, factor reumatoide, péptido citrulinado), fue negativo. Se halló también en ecocardiografía transtorácica, disfunción sistólica grave (fracción de expulsión del 33%) con hipocinesia del septum y segmentos medio y apical de pared lateral y acinesia de pared inferior, dilatación de cavidades derechas con presión sistólica de arteria pulmonar de 50mmHg (hipertensión pulmonar).


La radiografía de tórax, reveló infiltrados de ocupación intersticial de tipo reticular (ver figura 1 y 2), con cardiomegalia, mediastino prominente y borramiento de ángulo costo-frénico izquierdo. 





Por las alteraciones anteriores, se practicó tomografía de alta en tórax que reveló "opacidades lineales intra-lobulillares subpleurales en lóbulos superiores (figura 3a y 3b), con engrosamiento de septos intra-lobulillares (figura 3c) y opacidades en vidrio esmerilado en lóbulos inferiores, lóbulo medio y língula (figura 3d)". Además, se identificaron adenopatías en región paratraqueal derecha.


Se obtuvo el diagnóstico luego de realizar una prueba diagnóstica.

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