Perlas clínicas: neumonía adquirida en la comunidad


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Cortesía:
Daniel Gómez Ortiz, MD, Universidad de Antioquia

Corrección y edición de estilo:
Julián Ramírez, MD
Internista Hospital Universitario San Vicente Fundación
Docente Departamento Medicina Interna, Universidad de Antioquia


Epidemiología y etiología:

-A pesar de la vacunación contra Streptococcus pneumoniae, éste continúa siendo el principal agente identificado en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en el 10-15% de los casos.

-Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis son  otros agentes etiológicos notables.

-La mortalidad atribuible a NAC es del 1 al 5% para pacientes ambulatorios; de 5,7 a 25% para hospitalizados en sala general y asciende hasta el 50% para quienes requieren UCI.

-En Antioquia, Colombia, los principales agentes etiológicos identificados son: Streptococcus pneumoniae 27.6%, Mycoplasma pneumoniae 13.8%, Chlamydophila pneumoniae 8.7%, Virus influenza A y B 10%

-En pacientes con EPOC son más comunes: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa.

- Durante los brotes de influenza, el virus de la gripe se convierte en la principal causa de neumonía intrahospitalaria

-Legionella spp es un agente importante en personas que realizaron viajes las 2 semanas previas al inicio de los síntomas


-Aproximadamente en el 50% de los casos no se establece la etiología de NAC

-Algunos datos obtenidos en la anamnesis y en exploraciones paraclínicas adicionales, sugieren el agente etiológico: 

Neumonía bacteriana (incluyendo legionella): presentación hiperaguda, inicio con choque séptico, ausencia de síntomas respiratorios altos.  Inicio como enfermedad respiratoria superior, seguida por deterioro agudo (sugiere infección viral con sobre infección bacteriana). Recuento de leucocitos, mayor a 15000 o menor de 6000/células/mm3 con incremento en las bandas. Consolidación lobar o segmentaria, densa, en estudios imaginológicos. Concentración de calcitonina mayor de 0.25 mcg/Lt
Neumonía por gérmenes "atípicos" (mycoplasma o clamydophila): Ausencia de factores que favorezcan neumonía bacteriana típica. Contacto epidemiológico (familiar). Tos que persista más de 5 días sin deterioro agudo con ausencia de tos productiva. Leucocitos: normales o mínimamente elevados. Procalcitonina menor de 0.1 mcg/Lt
Neumonía no bacteriana (viral): Ausencia de factores que favorezcan neumonía bacteriana típica. Contacto epidemiológico. Síntomas respiratorios altos al momento de su presentación. Infiltrados pulmonares en "parches". Leucocitos: normales o mínimamente elevados; procalcitonina menor de 0.1 mcg/Lt
Neumonía por influenza virus: Ausencia de factores que favorezcan neumonía bacteriana típica. Contacto epidemiológico. Inicio súbito de síndrome "flu-like". Positividad para prueba diagnóstica para influenza virus. 

Métodos diagnósticos:

-Se considera pertinente, obtener coloración de Gram y cultivo de esputo (en todos los pacientes con NAC); dos hemocultivos, pruebas para legionella y antígenos urinarios de neumococo, y PCR para Myc. pneumoniae, Chl. pneumoniae, y  virus respiratorios (la mayoría de estos últimos paraclínicos, en NAC grave).

-Definimos una muestra de esputo de buena calidad cuando tiene 10 ó más células inflamatorias por cada célula epitelial.

-Los hemocultivos solo son positivos en alrededor de 20 a 25% de los pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica

- ELISA de las muestras de orina para neumococo detecta los polisacáridos de la pared celular neumocócica en el 77 al 88% de los pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica y el 64% en neumonía no bacteriémica.

Evaluación clínica:

-El cuadro típico de NAC se caracteriza por infiltrados pulmonares nuevos de predominio parenquimatoso acompañado de síntomas de inicio agudo como fiebre, tos, expectoración, disnea, hallazgos físicos de consolidación, hallazgos radiológicos de neumonía segmentaria o lobar, con nivel de procalcitonina sérica de más de 0,25 g por litro y leucocitosis.

-Los pacientes con NAC que no tienen ningún factor de riesgo que favorezca la infección con síntomas del tracto respiratorio superior, infiltrados pulmonares en parches, un recuento de glóbulos blancos normales o mínimamente elevada, y un nivel de procalcitonina de 0,1 g por litro o menos son poco probable que tenga neumonía bacteriana 

- La infección por M pneumoniae, es más común en adultos jóvenes que tienen fiebre baja y tos no productiva durante 5 o más días sin deterioro agudo de su estado general.

-Los pacientes ancianos cursan con cuadros clínicos inespecíficos sin tos, no producen esputo, no tienen un recuento de leucocitos elevado, y alrededor del 30% son afebriles al ingreso.

Escalas de gravedad:

CURB-65: clasifica a los pacientes con NAC en grupos, según su riesgo de mortalidad. Sin embargo no es un buen predictor para diferenciar los pacientes que requiere tratamiento en sala general o UCI.

C: confusión
Puntuación en el test mental abreviado menor o igual a 8 o presencia de desorientación en persona, lugar o tiempo.
U: urea > 7 mmol/l (urea = BUN x 2,14) o BUN > 19 mg/dl
R: frecuencia respiratoria mayor o igual 30 por minuto
B: Presión arterial sistólica < 90 mmHg y/o Presión arterial diastólica < 60 mmHg
65: edad mayor o igual a 65años

Según el número de criterios que cumplan los pacientes se clasifican en tres grupos:
-Grupo I: 0-1 puntos, bajo riesgo, indicación de tratamiento ambulatorio
-Grupo 2:2 puntos, tratamiento ambulatorio supervisado o tratamiento intrahospitalario en sala general.
-Grupo 3: 3 o más puntos, neumonía grave, considerar tratamiento en UCI.

Otras escalas de importancia:
-Pneumonia Severity Index (PSI).
-ATS/IDSA para definir el Ingreso en la UCI

Tratamiento empírico:
GRUPO 1: son pacientes de manejo ambulatorio. Las guías IDSA / ATS recomiendan como  primera opción de tratamiento un macrólido o doxiciclina. Si hay comorbilidades o uso reciente de antibióticos debe administrarse un beta-lactámicos (por ejemplo, amoxicilina-clavulánico) más un macrólido. En caso de alergia a penicilinas intolerancia a los macrólidos o a las tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina o levofloxacina.

GRUPO 2: son pacientes de manejo hospitalario. Se recomienda terapia con betalactámico y macrólido ó quinolona sola. En la guía de la Sociedad Colombiana de Infectología,  recomiendan como primera opción en pacientes sin factores de riesgo el uso de penicilina cristalina más claritromicina y como segunda opción ampicilina más claritromicina.

-          Si se tienen factores de riesgo para bacilos gram negativos, el tratamiento de primera línea es ampicilina-sulbactam y claritromicina

        Si hay factores de riesgo para neumococo resistente a la penicilina, se recomienda ceftriaxona como primera opción.

-          Pacientes que son candidatos a tratamiento ambulatorio pero que por razones socio-económicas requieren de tratamiento intra-hospitalario deben ser tratados como los del grupo 1.

GRUPO 3: pacientes que requieren tratamiento en UCI. Se recomienda uso de betalactámico y macrólido o quinolona sola. En la guía de la Sociedad Colombiana de Infectologia, sino no hay factores de riesgo para P. aeruginosa , se recomienda ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir. Considerar la adición de vancomicina o linezolid (estos dos últimos antibióticos por el incremento de S aureus meticilino-resistente). 

-   Como alternativa a la ampicilina-sulbactam se recomienda cefepima.
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    Con factores de riesgo para P. aeruginosa el tratamiento de primera elección es piperacilina-tazobactam, claritromicina y oseltamivir.

En casos de influenza se debe aplicar aislamiento por gotas y por contacto.

¿Medicamentos inmunomoduladores?
Los macrólidos inhiben importantes vías de señalización intracelular y suprimen la producción de factores de transcripción, tales como el factor nuclear kappa B y activador de la proteína 1, que a su vez, disminuyen la producción de citoquinas inflamatorias y la expresión de moléculas de adhesión por lo que reducirían la morbi-mortalidad en NAC.

Duración de la terapia antibiótica:

No existe un consenso en la literatura acerca del número adecuado de días de tratamiento, algunos estudios han demostrado que tratamientos de 5 días son tan eficaces como de 10 días. Otros autores proponen cursos de antibióticos entre 10 y 14 días. Un enfoque responsable sería equilibrar la administración de antibióticos, limitando el tratamiento entre 5 y 7 días, sobre todo en pacientes ambulatorios, o en pacientes que tienen una respuesta rápida a la terapia.

La neumonía causada por Staph. aureus o bacilos gram-negativos tiende a ser destructiva con generación de abscesos. En dichos casos, y dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedades coexistentes y la respuesta a la terapia antibiótica, se indican cuatro semanas de tratamiento (en especial, en los casos de diseminación hematógena de Staph. aureus).  

Lecturas recomendadas: 
Musher, Daniel M. Thorner, Anna R. Community-Acquired Pneumonia N Engl J Med 2014;371:1619-28. DOI: 10.1056/NEJMra1312885 Downloaded from nejm.org on December 11, 2014.


Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Asociación Colombiana de Medicina Interna, Asociación Colombiana de Infectología. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.  0123-9392/$ - see front matter © 2012 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L.




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