Reto clínico 03-2015: mujer de 66 años con poliartralgias, edemas en miembros inferiores y debilidad generalizada.


Presentado por:
Uriel Suárez, residente de medicina Interna
Universidad de Antioquia

Edición:
Julián H Ramírez Urrea, MD
Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín
Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia

Presentación del caso clínico: mujer de 66 años, ama de casa, viuda, 2 hijos, cesante. Consultó por 3 meses de astenia, adinamia y dolores articulares predominantemente en ambas rodillas, muñecas y hombros. Hace una semana con edema en miembros inferiores (más acentuado en la pierna derecha) con limitación funcional para la marcha. 

Meses antes, había consultado por dolor en poliartralgias (rodillas y tobillos) que mejoraban parcialmente con anti inflamatorios no esteroideos.

A la revisión por sistemas, se destacan: pérdida subjetiva de peso (un mes), desde hace 1 mes; hiporexia; debilidad generalizada (no es capaz de levantarse de una silla sin ayuda de las propias manos) y dolor pleurítico derecho.

Tiene antecedentes de hipertensión arterial y un episodio único hace 4 meses de hemorragia del tracto digestivo superior que ameritó transfusión de glóbulos rojos. No se encontró sitio activo de sangrado en los estudios endoscópicos. Toma enalapril 20 mg c/12 horas, hidroclorotiazida 25 mg/día, lovastatina 20 mg/noche. Tabaquismo 2 años/paquete. Sin otros antecedentes relevantes.

La paciente ingresó en aceptables condiciones generales. Con presión arterial de 135/91 mmHg, frecuencia cardíaca de 106 latidos/minuto, frecuencia respiratoria de 14/min y con oximetría de 94% al aire ambiente. Los únicos hallazgos llamativos al examen físico eran el edema unilateral de miembro inferior derecho hasta la rodilla, con frialdad distal y pulso disminuido; múltiples lesiones cutáneas (brote máculo-papular en cara interna de ambos antebrazos, con un anillo rojo alrededor de un centro pálido). Hiporreflexia patelar (+/++) bilateral y disminución en la sensibilidad de plantas y palmas.

Le fueron practicadas algunas ayudas diagnósticas (ver tabla 1). Además, tenía volumen corpuscular medio bajo (76), con ancho de distribución eritrocitaria normal y sin deficiencia de hematínicos (vitamina B12, ácido fólico o hierro). Tenía uroanálisis con 25 mg/dl de proteínas, con piuria y hematuria (20 leucocitos CAP y 11 eritrocitos CAP, respectivamente). No obstante las pruebas de función renal fueron normales y salvo por hipoalbuminemia, no tenía disfunción hepática. El panel autoinmune (factor reumatoide y ANAS), fue negativo en primera instancia. CPK total y perfil tiroideo fueron también normales.

Dado el edema asimétrico en miembro inferior derecho, se documentó por estudio vascular (ecografía doppler de circulación venosa), trombosis venosa profunda fémoro-poplítea.


Por los hallazgos neurológicos del ingreso, se solicitó electromiografía de conducción nerviosa en sus cuatro extremidades, reportándose poli neuropatía sensitivo-motora axonal y desmielinizante.


Si bien la radiografía de tórax no reveló hallazgos significativos, la angiotomografía torácica solicitada describió embolia pulmonar de ramas segmentarias y sub-segmentarias del lóbulo superior derecho, cardiomegalia, derrame pleural bilateral y atelectasias pasivas asociadas (ver figuras 1 y 2) 



Se obtuvo el diagnóstico luego de realizar una prueba diagnóstica.

¿Cuáles son tus diagnósticos diferenciales?

a) Enfermedad autoinmune (lupus del anciano)
b) Neoplasia gástrica
c) Arteritis de células gigantes
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Comentarios

  1. Buen Día!.
    Reto Clínico 3 Del 2015

    A) Enfermedad autoinmune (lupus del anciano) se presenta en edad avanzada asociada a neoplasia, tiene su comorbilidades (HTA, tabaquismo), no hubo alteración de anticuerpos solicitados la cual no se es propiamente relacionada con el caso clínico

    B) CA Gástrico constituye el 3 a 5% de las neoplasias gástricas, siendo consecuente en la 3ra. y 4ta. décadas de la vida su presencia, no hay reporte de H. Pyloro entre otros hallazgos en la EVDA realizada, pero es la mas acorde y relacionada con el caso clínico.

    C) Vasculitis de la edad adulta, siendo frecuente en mujeres. pero no se asocia a embolia pulmonar. mucho menos tiene criterios por la sociedad reumatologia para ACG.

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