2015 NICE: Urinary tract infections in adults



Julián H Ramírez Urrea, MD
Internista Hospital Universitario S Vicente Fundación, Medellín
Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Antioquia

Lee también:


Éstas nueva versión de la guía de ITU, fue complementada con las guías escocesas de ITU (“Management of suspected bacterial urinary tract in adults, 2012), que ampliamente referencia NICE a lo largo de su texto. Éste es el link: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/

Niveles evidencia
A: recomendación basada en al menos un meta análisis, revisión sistemática o estudio experimental de muy alta calidad metodológica
B: recomendación basada en revisiones sistemáticas de estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad metodológica
C: recomendación basada en estudios de casos y controles y de cohorte de “aceptable” calidad metodológica.
D: menor calidad de los estudios incluidos y opinión de expertos.
>> Indicación considerada como “buena práctica clínica”

Presupuestos básicos y algunas definiciones:

-      La incidencia de ITU es mayor en las mujeres. Alrededor de 10 al 20% de mujeres experimentarán una ITU alguna vez en su vida.
-      Muchas infecciones en hombres serán complicadas y estarán relacionadas a anomalías del árbol urinario, aunque en ocasiones pueden presentarse infecciones, en personas sanas.
-      Bacteriuria asintomática: presencia de bacterias en la orina, a través de un cultivo cuantitativo o microscopía, en una muestra tomada de un paciente sin síntomas típicos de infección del tracto urinario. En contraste con bacteriuria sintomática, la presencia de bacteriuria asintomática debe ser confirmada por dos muestras consecutivas. Los factores de riesgo para bacteriuria asintomática son: género femenino, actividad sexual, diabetes, edad, institucionalización y presencia de catéter urinario.
-      Bacteriuria significativa: generalmente es de 104 UFC/ml. Sin embargo, en mujeres con síntomas compatibles es 102 y en hombres, 103 UFC/ml (siempre y cuando el 80% del crecimiento bacteriano sea debido a un único micro organismo). La mayoría de laboratorio de microbiología sólo son capaces de determinar mínimo de 104 UFC/ml.
-      Síntomas clásicos de infección del tracto urinario (UTI): disuria, polaquiuria, dolor supra púbico, urgencia, poliuria y hematuria
-      Infección urinaria leve: menos de tres de los síntomas clásicos de UTI
-      Infección urinaria grave: presencia de tres o más de los síntomas clásicos de UTI
-      Hematuria: presencia de sangre en orina, que puede ser visible (macroscópica) o invisible (hematuria microscópica)
-      Piuria: ocurrencia de más de 104 leucocitos en una muestra recién obtenida de orina. Éste hallazgo, está presente en 96% de pacientes sintomáticos con bacteriuria mayor a 100.000 UFC/ml. La piuria en ausencia de bacteriuria puede ser causada por: presencia de catéter vesical, cálculos urinarios, neoplasias del árbol urinario, infección genital o más raramente, tuberculosis renal
-      Infección del tracto urinario inferior (LUTI): evidencia de infección del tracto urinario con síntomas sugestivos de cistitis (disuria o polaquiuria) sin fiebre, escalofríos o dolor lumbar.
-      Infección del tracto urinario superior (UUTI): evidencia de infección del tracto urinario con síntomas sugestivos de pielonefritis (dolor inguinal, dolor en flanco, fiebre, escalofríos u otras manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica)

Primer enunciado (NICE): Los adultos > 65 años, deben tener una evaluación clínica completa antes de sustentar el diagnóstico de ITU y no confiar sólo en la tirilla de citoquímico de orina.
-      El uso de tirillas para procesar el citoquímico de orina, está sujeto a imprecisión. El estándar de oro para el diagnóstico de ITU es el urocultivo. Aunque la técnica de elección para su obtención es la aspiración supra púbica, existen otras técnicas para minimizar los riesgos sobre el paciente, aunque a expensas de contaminación de las muestras (micción espontánea, sonda vesical).
-      Recordar: la bacteriuria no es una enfermedad. Si bien la prevalencia de bacteriuria es rara en pacientes menores de 65 años, la prevalencia incrementa cuando la edad pasa de 65 años. La bacteriuria también es común en pacientes institucionalizados y con catéteres urinarios a largo plazo. Documentar bacteriuria o piuria no es sinónimo de ITU. 

Tratamiento de UTI en mujeres (conceptos ampliados por NICE desde la guía escocesa)
1.    Considere la posibilidad de UUTI cuando hayan síntomas o signos de UTI e historia de fiebre o dolor lumbar (D)
·         Use tirillas SOLAMENTE para guiar el tratamiento en mujeres sin comorbilidades, menores de 65 años y que presenten menos de dos síntomas de UTI (B)
o    Una muestra de orina, sometida a prueba con tirilla y cuyo resultado reporte "esterasa leucocitaria" o "Nitritos" presentes, predice menos probablemente la presencia de bacteriuria, que la combinación de síntomas y signos clínicos ITU.
o    La tirilla tiene mayor utilidad para descartar y no tanto para confirmar el diagnóstico de ITU (si la prueba es negativa, existe apenas un 20% de probabilidad de tener ITU)

2.    Considere tratamiento empírico antibiótico para mujeres menores de 65 años que se presenten con más de tres síntomas de UTI (D)
-      La presencia de disuria y polaquiuria, aumenta la probabilidad de ITU en más del 90% de casos. Sin embargo, si hay descarga vaginal, la probabilidad de bacteriuria disminuye y deben considerarse otros diagnósticos diferenciales (enfermedad pélvica inflamatoria o patología ginecológica). Además, debe incluirse examen pélvico, si es del caso

3.    Trate a las mujeres no gestantes de cualquier edad con síntomas o signos de LUTI con un esquema empírico de tres días de trimetoprim/sulfa (TMP) o nitrofurantoina (B) (referencias 1,2)

-      No hay diferencia en el tratamiento de LUTI no complicada en mujeres, en cuanto a duración se refiere (3 vs 7 vs 14 días) 
-      Tenga precaución con el uso de nitrofurantoína en pacientes ancianos, pues tienen un riesgo mayor de toxicidad (>>). La eficacia de nitrofurantoína, puede afectarse con el cambio en el pH urinario. Se desaconseja el uso de agentes alcalinizantes de la orina durante el tratamiento con éste antibiótico (por ejemplo, citrato de potasio)
-      La Fosfomicina es el tratamiento de elección en LUTI no complicada, en pacientes con riesgo de bacteriuria por germen multirresistente (referencia 3)

4.    Considere la hospitalización de pacientes incapaces de tomar líquidos o medicamentos vía oral o que presenten signos de sepsis (>>). Cuando no se requiera hospitalización, tome urocultivo por micción espontánea e inicie antibióticos orales de forma ambulatoria. Admita al paciente en el hospital si no hay respuesta al esquema antibiótico en las primeras 24 horas (D)

5.    En mujeres no gestantes con síntomas o signos de UUTI, ofrezca un esquema antibiótico con ciprofloxacina (7 días) o amoxicilina-clavulánico (14 días, referencia 4) (D). Éste recomendación puede variar de acuerdo a la susceptibilidad microbiológica regional.  

-      No se recomienda el uso de nitrofurantoína, porque este antibiótico no alcanza concentraciones efectivas en sangre. Si se usa TMP, completar 14 días de tratamiento.

6.    No tratar a las mujeres no gestantes con bacteriuria asintomática (A)

7.    Se recomienda el uso de cápsulas de arándano (cranberry), para reducir la frecuencia de recurrencia de ITU (A), referencia 5

-      El arándano interactúa con la warfarina, por lo cual es prudente una vigilancia más frecuente del INR.
-      Puede considerarse el uso de methenamina hipurato para la prevención la recurrencia de ITU sintomática, en pacientes sin alteraciones estructurales del árbol urinario (B) referencia 6. Evidencia conflictiva
-      No está indicado el uso de estrógenos de rutina para prevenir ITU recurrente en mujeres pos menopáusicas (A)

Tratamiento de UTI en hombres
1.    El grupo antibiótico de elección en hombres con síntomas sugestivos de prostatitis, es el grupo de quinolonas por su excelente penetración a próstata (B). Se recomienda un esquema de cuatro semanas de duración (referencia 4)

2.    En un hombre con cuadro agudo de disuria y polaquiuria, deben considerarse como diagnósticos diferenciales: prostatitis, infección por chlamydia y epididimitis. Por lo menos el 50% de los hombres con ITU recurrente y más del 90% de hombres con ITU y fiebre, tienen compromiso prostático que pueden llevar a complicaciones tales como absceso prostático o prostatitis crónica (referencia 7 y 8) 

3.    Si el paciente tiene síntomas de UUTI, presenta fallo al tratamiento o presenta UTI recurrente (dos o más episodios en tres meses, referencia 9), debe procederse al estudio de las vías urinarias (D)
-      Los estudios urodinámicos revelarán anormalidades del tracto urinario inferior en 80% de hombres adultos que se presentan con un primer episodio de UTI o UTI recurrente (referencia 10)

Segundo enunciado: el diagnóstico de ITU asociada a catéteres urinarios no puede sustentarse con el uso de tirillas.
1. Las tirillas no son un método efectivo para detectar infección en pacientes con catéteres urinarios. Éste método pierde sensibilidad, dado que el catéter por sí solo puede explicar tanto piuria como bacteriuria

Tratamiento de la infección urinaria en pacientes con catéteres
1.    En este grupo de pacientes, no puede tenerse absoluta certeza que los síntomas clásicos, orientarán al diagnóstico de UTI (D): un tercio de los pacientes con catéter vesical, tendrán ITU clínicamente manifiesta como fiebre sin foco aparente. Cuando éste grupo de pacientes tiene fiebre, probablemente presenten bacteriemia. 

2.    Uno de los siguientes signos clínicos, respalda el difícil diagnóstico de UTI en éste grupo de pacientes: dolor costo-vertebral reciente, escalofríos, delirium de inicio reciente y fiebre mayor a 37.9 en dos oportunidades durante 12 horas (referencia 11). En pacientes con catéter vesical y lesión medular, son datos clínicos compatibles con UTI: incremento en la espasticidad, la disreflexia autonómica y la sensación de disconfort abdominal (referencia 12)

3.    Evitar el uso rutinario de antibiótico profiláctico (A)

4.    Evitar el tratamiento de bacteriuria asintomática (B)

5.    Solamente ordene urocultivo, si el paciente tiene sepsis: no lo solicite por la apariencia o el olor de la orina (>>)

6.    Cambie el catéter vesical, si estaba presente, antes del inicio de tratamiento antibiótico para UTI sintomática (B)

Tercer enunciado (NICE): Los pacientes de género masculino con UUTI, deben ser remitidos para investigación urológica por la alta probabilidad de tener alteraciones estructurales del árbol urinario (ver arriba: tratamiento de UTI en hombres)

Cuarto enunciado (NICE): debe tomarse urocultivo en los casos en los que se inicie tratamiento antibiótico empírico para ITU y en los pacientes que no respondan a dicho tratamiento inicial. 

Quinto enunciado (NICE): evite ordenar antibióticos para tratar bacteriuria asintomática en pacientes con catéteres vesicales y en mujeres no gestantes.

Tratamiento de infección urinaria y bacteriuria asintomática en gestantes (conceptos de la guía actual que basa NICE desde la guía escocesa)
1.    Solicitar urocultivo de rutina en la primera visita prenatal. En caso de ser este positivo en dos ocasiones, tratar la bacteriuria (A) y solicitar urocultivo de control en cada visita prenatal hasta el parto (C). Esta última recomendación, además de estar basada en evidencia de baja calidad, puede no ser costo-efectiva en países en vías de desarrollo (comentario del autor del blog)
  • Existe sólida evidencia, en relación a bacteriuria asintomática a riesgo de amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer (referencia 13)
  • No existe evidencia que sugiera que el uso de penicilina o cefalosporinas se asocie a riesgo de malformaciones congénitas. Tampoco existe contraindicación al uso de TMP para mujeres gestantes, excepto que tengan deficiencia de folatos demostrada, baja ingesta de folatos o que estén tomando antagonistas de folatos (como metotrexate)
2.    Un esquema antibiótico de siete días, generalmente será suficiente para el tratamiento de bacteriuria asintomática (>>)

3.    Dado el riesgo que entraña la bacteriuria asintomática en embarazadas, debe realizarse urocultivo control, siete días después de completar el tratamiento antibiótico para confirmar la cura microbiológica (>>)
Sexto enunciado (NICE): evitar prescribir profilaxis antibiótica a adultos con catéteres vesicales buscando “prevenir” ITU, a menos que exista una historia de infección recurrente y grave


Referencias: 
[1] Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.
[2] Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract infection in older women: a doubleblind randomized controlled trial. CMAJ 2004;170(4):469-73
[3] Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE. Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant, including extended-spectrum β-lactamase producing, Enterobacteriaceae infections: a systematic review Lancet Infect Dis 2010;10(1):43-50
[4] Health Protection Agency, British Infection Association. Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation. London: HPA; 2010. Available from http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/ HPAweb_C/1279888711402: [Accessed. 26 Jun. 2012.]
[5] Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.
[6] Lee BSB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
[7] Smith JW, Jones SR, Reed WP, Tice AD, Deupree RH, Kaijser B. Recurrent urinary tract infections in men. Characteristics and response to therapy. Ann Intern Med 1979;91(4):544-8.
[8] 120. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a 1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35(1):34-9.
[9] Lipsky BA. Urinary tract infection and prostatitis in men. Hosp Med 1996;59 (June suppl.):9-17.
[10] Booth CM, Whiteside CG, Milroy EJ, Turner-Warwick RT. Unheralded urinary tract infection in the male. A clinical and urodynamic assessment. Br J Urol 1981;53(3):270-3.
[11] Loeb M, Brazil K, Lohfeld L, McGeer A, Simor A, Stevenson K, et al. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7518):669.
[12] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(5):625- 63.
[13] Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2.

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