Reto clínico: caso 06-2015. Hombre de 44 años con retardo mental, fiebre y pancitopenia


Presentado por:  
Edwin Jesus Ariza Parra, MD 
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Asesor:
Julián H Ramírez Urrea, MD
Internista, Universidad de Antioquia
Profesor de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Con la colaboración especial de:
Sara Isabel Ramírez Urrea
Estudiante de medicina, Fundación Universitaria San Martín


Presentación del caso clínico: hombre de 44 años que consulta por 2 semanas de dolor abdominal y deposiciones diarreicas no disentéricas, asociados a vómito, astenia, adinamia, fiebre subjetiva intermitente y palidez generalizada. Tiene como antecedentes, retardo mental moderado, aunque el paciente es independiente para su autocuidado.  También tiene dos hermanas con discapacidad intelectual (causa no aclarada). 

A la revisión por sistemas, el paciente ni su acompañante, refiere otros síntomas.

Al ingreso al hospital se encuentra en regulares condiciones generales. Temperatura 38.4°C; 
PA 122/72 mmHg, FC 102 latidos/minuto, FR 30 respiraciones/minuto, SatO2 98% sin O2 suplementario. Sin rigidez nucal. Se evidencia palidez mucocutánea con mucosas hidratadas al límite. El resto del examen cardiopulmonar, abdominal, genitourinario y neurológico no obtuvo hallazgos relevantes.  

Al paciente se le practicaron los siguientes paraclínicos (ver tabla 1)


Otros paraclínicos como perfil microbiológico (cultivos en sangre y orina, serología para virus hepatotropos, HIV, gota gruesa); panel autoinmune, función tiroidea, renal y hepática fueron normales.  Los estudios de materia fecal descartaron diarrea inflamatoria. 

Como dato importante, se encontró en el extendido de sangre periférica en una segunda revisión (ver , anomalía de Pseudo- Pelger Huet y dacriocitos (++). Requirió transfusión de hemoderivados (de glóbulos rojos luego de tomarse estudios previos) y se suplió vitamina B12 (valores límite). No se documentó hemorragia digestiva superior o inferior con los respectivos estudios endoscópicos.

Se inició antibiótico-terapia empírica, bajo sospecha clínica de infección gastrointestinal (el paciente presenta síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). Una semana más tarde, el paciente persistía febril y tuvo una marcada disminución en sus líneas celulares, presentando pancitopenia pese a la suplencia de vitamina B12 y de ácido fólico. 

¿Qué estudios diagnósticos adicionales usted solicitaría y bajo qué sospecha?

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Comentarios

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    Sangrado de intestino delgado

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  5. Por supuesto Biopsia de médula ósea aunado que presenta una anemia arregenerativa....realizar estudios citomorfológicos ... realizar combs y por supuesto LHD mas bilirrubina tx y fx descartando el proceso hemolitico...aunque admito que su daño se encuentra en médula

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