Ética y Sistemas de Cuidado y Mejoría Continua de la Calidad: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care


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2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: enlace a las guías originales

Parte 4. Técnicas y dispositivos auxiliares en reanimación

Parte 5. Soporte vital básico del adulto 


Parte 6. Soporte Vital Avanzado (Parte 6)


Perlas clínicas, guías de reanimación 2015: 

Cambios generales más representativos: 
- Inclusión de una nuevas secciones: 
  • Parte 4: "Sistemas de Cuidado y Mejoría Continua de la Calidad". Este capítulo, aborda las estructuras y procesos necesarios para la atención cualificada de pacientes con paro cardiorrespiratorio de forma intra o extra-hospitalaria; reemplaza a  "Generalidades de la resucitación cardiopulmonar", segmento de la versión 2010.  
  • Parte 14: "Educación". Esta sección describe recomendaciones basadas en la evidencia para la implementación de la actual versión de las guías en ambientes educativos de proveedores del área de la salud y legos. El actual capítulo reemplaza a "Educación, Implementación y Equipos", versión 2010
- Se excluyeron otros capítulos, como "atención del evento cerebrovascular", pues recientemente se publicaron nuevas guías de este tópico

- El proceso de actualización de las guías actuales será continuo, por la actualización vía web que se ofrecerá permanentemente. 

Sección 3: aspectos éticos
Lo nuevo: 
- El uso de reanimación cardiopulmonar bajo la modalidad extracorpórea (paro intra o extra-hospitalario): sin evidencia suficiente para indicarla de forma rutinaria. Considerar en pacientes en paro cardíaco, en quienes se sospeche una causa reversible durante un período de tiempo limitado para soportar la reanimación (Clase IIb, LOE C-LD)

- Pronóstico durante la reanimación: en pacientes intubados, el no alcanzar ETCO2 mayor de 10mmHg medido por capnografía, después de 20 minutos de reanimación confiere mal pronóstico. Éste y otros parámetros pueden ayudar a tomar la decisión de suspender maniobras (Clase IIb, LOE C-LD). Éste indicador no tiene validez en pacientes NO INTUBADOS (Clase III: daño, LOE C-EO) 

- Pronóstico después de paro cardíaco: hallazgos clínicos. 
  • En pacientes en estado de coma, no tratados con hipotermia terapéutica (TTM), la ausencia de reacción pupilar a la luz, a las 72 horas o más después del paro cardíaco es un hallazgo físico confiable para predecir pobre pronóstico neurológico (Clase IIa, LOE B-NR).
  • Lo anterior, aplica para pacientes tratados con TTM, pero a un nivel de evidencia superior (Clase I, LOE B-NR)
  • La ausencia de respuesta motora o postura en extensión, no deben ser utilizados de forma única para determinar el pobre pronóstico neurológico luego de reanimación (Clase III, LOE B-NR). Tampoco, la presencia de mioclonus sirve para tal fin (Clase III, LOE B-NR); sin embargo, el estatus mioclónico durante las 72 horas después del paro cardíaco es un hallazgo razonable para predecir pobre pronóstico neurológico (Clase IIa, LOE B-NR).

- Pronóstico después de paro cardíaco: imágenes. 

  • En pacientes en estado de coma después de reanimación, sin TTM, es razonable usar la "marcada reducción de la relación materia gris a materia blanca" en tomografía, obtenida dentro de las dos primeras horas del paro cardíaco, para predecir mal pronóstico neurológico (Clase IIb, LOE B-NR)


Lo actualizado: 
- Tiempo para establecer pronóstico en adultos luego de paro cardiorrespiratorio: el tiempo más próximo para definirlo con el examen físico son 72 horas luego de alcanzar una temperatura corporal normal (si estuvo en hipotermia terapéutica), si el paciente ha recibido medicamentos sedantes o relajantes musculares (Clase IIb, LOE C-EO) ó 72 horas después del paro, si el paciente no tuvo hipotermia terapéutica ni uso de los fármacos mencionados (Clase I, LOE B-NR), pues de lo contrario, el tiempo para pronóstico puede ser mayor (Clase IIa, LOE C-LD).  


- Uso pronóstico de la electroencefalografía (EEG) en adultos, luego de paro cardíaco: 

  • En pacientes en estado de coma luego de un paro cardiorrespiratorio tratados con TTM, es razonable predecir mal pronóstico neurológico cuando exista ausencia de reactividad encefalográfica a los estímulos externos, a las 72 horas del paro; esto aplica también la supresión de actividad de forma persistente, pese a la recuperación de la temperatura normal (Clase IIb, LOE B-NR)
  • El status epiléptico persistente e intratable (más de 72 horas) en ausencia de reactividad EEG al estímulo externo, confiere mal pronóstico de forma razonable (Clase IIb, LOE B-NR)
  • En pacientes en estado de coma luego de paro cardiorrespiratorio no tratados con TTM, es razonable predecir mal pronóstico neurológico, cuando exista supresión de la actividad EEG junto con otros predictores, a las 72 horas o más del evento (Clase IIb, LOE B-NR)
- Uso pronóstico de los potenciales evocados, en adultos, luego de paro cardíaco: 
  • En pacientes en estado de coma, independiente del tratamiento o no con TTM, es razonable considerarlo con mal pronóstico neurológico si hay ausencia bilateral de la onda N20 SSEP a las 24-72 horas después del paro cardíaco o de superar hipotermia terapéutica (Clase IIa, LOE B-NR)

- Uso pronóstico de biomarcadores sanguíneos: sin evidencia de su utilidad cuando son tomados de forma aislada (clase III, LOE C-LD); pudieran ser de utilidad cuando se asocian a otros factores de mal pronóstico, especialmente cuando las concentraciones de dichas moléculas están persistente elevadas en sangre (medición de NSE: tomar dentro de las primeras 48 a 72 horas), clase IIb LOE C-LD

- Estatus de donante: todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco que fallezcan o presenten muerte cerebral deben ser evaluados como candidatos a donación de órganos (Clase I, LOE B-NR)

Sección 4: Sistemas de Cuidado y Mejoría Continua de la Calidad
Lo nuevo: 
- Para pacientes con paro cardíaco extra-hospitalario con ritmo de paro desfibrilable, es razonable que el sistema de emergencias use una estrategia de 200 compresiones torácicas continuas (más de ciclos de masaje cardíaco) con insuflación pasiva de oxígeno a través de dispositivos especiales de la vía aérea POSPONIENDO TEMPORALMENTE la administración de ventilación con presión positiva (Clase IIb, LOE C-LD).


Lo actualizado: 

- Equipos de respuesta rápida, pre-paro cardíaco: en adultos, pueden ser eficaces en reducir la incidencia de paro cardíaco (Clase IIa, LOE C-LD)
- Se recomienda el desarrollo de programas de acceso público al desfibrilador, para reanimación extra-hospitalaria y en comunidades con alto riesgo de paro cardíaco (Clase I, LOE C-LD)
- Si un paciente está inconciente con respiración anormal o ausente, es razonable que el auxiliador asuma que está en paro cardíaco (Clase IIa, LOE C-LD). Los auxiliadores han de estar entrenados para identificar pacientes inconcientes, con respiración anormal o agónica que son candidatos a reanimación (Clase I, LOE C-LD)
- Se recomienda que los auxiliadores ofrezcan, mínimamente, compresiones tóracicas a pacientes con sospecha de paro cardiorespiratorio en el ámbito extra hospitalario (Clase I, LOE C-LD). Si el auxiliador es lego, es recomendable ofrecer solo masaje cardíaco hasta que el desfibrilador esté disponible (Clase I, LOE C-LD)

- En relación al auxiliador "entrenado": 

  • Todos los auxiliadores, deben ofrecer mínimamente, masaje cardíaco (clase I, LOE C-LD). Si el auxiliador es capaz de efectuar ventilaciones de rescate, se recomienda que las efectúe, ofreciendo una relación de 30 compresiones torácicas a 2 ventilaciones
  • Los auxiliadores, deben efectuar masaje cardíaco hasta que esté disponible el DEA (clase I, LOE C-LD)
- En relación al auxiliador que es profesional de la salud: 
  • Es razonable, proporcionar masaje cardíaco y ventilación a todos los adultos víctimas de un paro cardiorrespiratorio, independiente de su causa (clase IIa, LOE C-LD)



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Comentarios

  1. Muy completo y enfático como siempre doctor! muchas gracias!

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