Caso 07-2015. Hombre de 75 años con insuficiencia renal crónica, fiebre y delirium.


Presentado por:  
Edwin Jesus Ariza Parra, MD 
Residente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Asesor:
Julián H Ramírez Urrea, MD
Internista, Universidad de Antioquia
Profesor de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Con la colaboración especial de:
Sara Isabel Ramírez Urrea

Estudiante de medicina, Fundación Universitaria San Martín


Presentación del caso clínico: hombre de 75 años, quien consulta por tres días de alteración fluctuante del estado de conciencia con debilidad generalizada. Tiene antecedentes de enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal hace más de un año e hipertensión arterial. En la revisión por sistemas, se destaca fiebre subjetiva de una semana de evolución.

Al examen físico se documenta: PA 150/90; FC 80/min; Sat 95% FiO2 21%. Desorientado. Conjuntivas pálidas, mucosas hidratadas al límite. No masas, megalias, soplos o distensión yugular en cuello. Ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos sin soplos. Pulmones bien ventilados sin agregados. Abdomen blando, no doloroso, sin masas ni megalias. Sin edemas, pulsos normales.

Al paciente se le practicaron las siguientes ayudas diagnósticas (ver tabla 1), incluyendo radiografía de tórax (ver figura 1)


Descripción radiografía de tórax: hilios pulmonares prominentes por estructuras vasculares y opacidades intersticiales centrales de predominio basal izquierdo con líneas septales asociadas. 

Otros paraclínicos como hemocultivos, panel autoinmune, función tiroidea, perfil de virus hepatotropos, ELISA HIV y VDRL fueron negativos. Al paciente también se le realizó una punción lumbar que no arrojó resultados positivos. 

¿Qué estudios diagnósticos adicionales usted solicitaría y bajo qué sospecha?

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Comentarios

  1. Descartar foco urinario. Como una de las principales causas de Delirium en los ancianos.

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  2. Ademas TAC cerebral
    Hipercalcemia + PTH y vit D normales - Repetir calcio y solicitar albumina: de acuerdo a resultados electroforesis de proteínas séricas - Mieloma?

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  3. Mi analisis como estudiante seria el de un paciente adulto mayor con sindrome confusional agudo, astenia asociada y fiebre subjetiva. Con antecedente de ERC v, e HTA. Considero que lo primero a descartar en un anciano con fiebre y delirium es etiologia infecciosa, sin embargo en el EF no se evidencia SIRS. No hay clinica de falla, ni semiologia de afectacion pleuropulmonar. Por lo que en primera instancia no hay un foco claro. En el panel de laboratorio encontramos una anemia moderada microcitica que podria estar asociada a su ERC o a otra enf subyacente, encontramos una hipercalcemia. Con lo cual debe ser en mi opinion por donde se enfoque al paciente, no considero que tenga intoxicacion por vitD por sus niveles de vitD. Otra causa importante seria hiperparatiroidismo primario, lo descarto debido a que la pth esta baja. Sin embargo este paciente la aparición de hipercalcemia junto con síntomas sistémicos (fiebre, astenia) y el comienzo rápido de la hipercalcemia debe hacer sospechar una neoplasia y mas con una pth baja. Podria corresponder muy probablemente a un MM. Lo otro llamitvo es la Rx de torax, una entidad a considerar serian enfermedades granulomatosas que pueden causar hipercalcemia tipo sarcoidosis, ya se descarto TB Y otra entidad que podria ser es un ca microcitico de pulmon que este provocando hipercalcemia por secrecion de sustancias similares a la PTH. No considero insuficiencia adrenal por la clinica tan aguda.
    Por lo tanto solicitaria:
    1. Serie osea
    2. Inmunoelectroforesis de proteinas
    3. Niveles de ECA
    4. Fosfatasa alcalina
    5. TAC de torax con contraste.

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    Respuestas
    1. De acuerdo con todo, excepto con el contraste.

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    2. A pesar que tiene anemia la misma es microcitica..recordando que la anemia en ENF. crónicas es normocítica... yo agregaria sangre oculta en heces....buscando neoplasia oculta gastrointestinal y por supuesto realizar EDS y EDI

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  4. 1)CREO QUE DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLOGICO FALTAN DATOS CON RESPECTO AL EXAMEN FISICO NEUROLOGICO SI EXISTIERA ALGUN SIGNO DE FOCALIZACION NEUROLOGICA DESCRITO QUE DESCARTARA ALGUN PROCESO ISQUEMICO CEREBRAL
    2) el calcio serico en 12 puede jusficar el estado neurologico de no haber otro elemento partiendo de la idea que existe coma por hipercalcemia
    3)Seria de gran ayuda la realizacion de una tac simple de craneo

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