Reto radiológico: hombre de 25 años con leucemia mieloide aguda, neutropenia febril y lesión pulmonar solitaria.


Julián Ramírez MD
Internista Hospital Universitario San Vicente Fundación
Docente Departamento de Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Con la colaboración especial de:
Sara Isabel Ramírez Urrea
Estudiante de Medicina, Fundación Universitaria San Martín


Viñeta Clínica: hombre de 25 años, quien consulta por cuadro clínico de tres días de evolución de picos febriles hasta de 40°C, que no ceden tras el uso de acetaminofén. Relata además, tos seca persistente. Niega otros síntomas a la revisión por sistemas. 

Como antecedentes patológicos relevantes: leucemia mieloide aguda refractaria. Le han realizado inducción, reinducción, rescate; la última realizada hace 15 días.  

A la inspección general se encuentra paciente en aceptables condiciones generales, alerta y febril. Signos vitales: PA 121/66 mmHg, FC 142 lpm, SaO2 96%, FR 22 respiraciones/minuto; T° 40.1°C.

Al examen físico: paciente consciente, orientado y tranquilo. Leve tinte ictérico, mucosa oral semiseca, se observa tinte ictérico en paladar blando, no hay presencia de lesiones en cavidad oral. No hay presencia de distensión yugular, ni se palpan adenopatías. Tórax normoconfigurado, sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardíacos rítmicos taquicárdicos, sin soplos, pulmones con murmullo vesicular disminuido en base derecha y crépitos escasos. Abdomen blando, depresible, sin masas ni megalias, no hay signos de irritación peritoneal. Extremidades eutróficas, sin edemas, con pulsos pedios presentes de adecuada amplitud. Neurológico sin déficit, no se evidencian lesiones en piel.

Pista: tiene neutropenia profunda (recuento de neutrófilos = 0) en el hemograma de ingreso. Tiene una radiografía de tórax sin alteraciones patológicas.

Con base en lo anterior, se ordena un TAC de tórax de alta resolución.


¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a considerar en un paciente neutropénico febril con compromiso pulmonar? 

Comentarios

  1. El paciente en el escenario de la neutropenia febril y la infección clínicamente documentada (en ausencia de criterio microbiológico) indica la prioridad de descartar, inicialmente, un micro-organismo oportunista; y, en segunda instancia, un germen resistente (presumible, de acuerdo al antecedente de LMA refractaria a múltiples esquemas, con probable ingreso anterior por el mismo evento). La valoración del riesgo de acuerdo al índice MASCC (en este caso, inferior a 21) en suma al riesgo de complicaciones, indica la aplicación de un esquema terapéutico (empírico) de amplio espectro (previo a la documentación del micro-organismo; la cual, habitualmente, es menor al 30%); el compromiso pulmonar de esta persona, clásicamente el más frecuente en el paciente oncológico, apunta a cubrir bacterias, a saber: cocos gram-positivos (incluido MRSA), bacilos gram-negativos (incluido pseudomonna) y hongos (candida, aspergillus); por lo cual, la conducta inicial incluye el tratamiento antibiótico (AB). Eventualmente, la persistencia de la fiebre (luego de cuatro días) a pesar del AB permitiría el inicio de un antimicótico.

    Algunos exámenes de utilidad podrían ser la detección de antígenos en suero (galactomanano), la FBC con LBA y la radiología: en este caso, la TACAR evidencia el signo del “halo invertido”, el cual consiste en una opacidad en vidrio esmerilado, rodeado por un área de consolidación en forma de semi-luna, cuya etiología corresponde, en primer lugar, a las infecciones fúngicas o bacterianas; y, en segunda medida, a neoplasias (metástasis, leucemia eosinofílica, adenocarcinoma de pulmón), radioterapia, enfermedades auto-inmunes (Wegener), granulomatosas (sarcoidosis) o idiopáticas (neumonía organizada criptogenética). En este caso, la neutropenia profunda, los signos inespecíficos de infección respiratoria baja, la ausencia de alteraciones radiográficas, pero la presencia de una imagen tomográfica sugestiva de infección por hongos filamentosos, decanta el principal diagnóstico hacia una posible Aspergilosis Pulmonar Invasiva, aguda; la cual debería recibir, idealmente, voriconazol (aún, en ausencia de criterio micológico).

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