Enfoque preventivo del paciente con diabetes y sus comorbilidades: guías 2016 American Diabetes Association.


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes


Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, su diagnóstico y tratamiento
Undécima parte: tratamiento de la diabetes en adultos mayores
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2

Quizá te interese leer también: 
Documento, guía original
Standards of medical care in diabetes 2015  (versión anterior de estas perlas)
Guías europeas para el tratamiento de las dislipidemias
Guías europeas para la prevención de enfermedad cardiovascular
Guías americanas para la prevención de enfermedad cardiovascular
Guías americanas ATP IV

Guías ADA 2014 para el diagnóstico y tratamiento de DM1

Enfoque inicial del paciente con diabetes y sus comorbilidades

Recomendaciones
Debe realizarse una evaluación médica completa en la visita inicial para:
·         Confirmar el diagnóstico de diabetes. B
·         Detectar complicaciones de la diabetes y otras potenciales comorbilidades E
·         Revisar tratamientos previos y control de factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. E
·         Iniciar un proceso de participación del paciente en la formulación de un plan terapéutico. B
·         Desarrollar un plan de seguimiento. B


Además de la evaluación de las complicaciones y comorbilidades relacionadas con la diabetes, los médicos y sus pacientes deben ser conscientes de otras condiciones comunes que afectan a las personas con diabetes. Describiremos algunas de estas patologías:

- Esteatosis hepática no alcohólica: las intervenciones para mejorar las anormalidades metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso, control glucémico y tratamiento con medicamentos específicos para hiperglucemia o dislipidemia), benefician también esta condición clínica.  

- Apnea obstructiva del sueño: el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño mejora significativamente la calidad de vida y el control de la presión arterial. 

- Cáncer: la diabetes (posiblemente solo la diabetes tipo 2) está asociada con un incremento del riesgo de cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colorrectal, mama y linfoma. 

- Fracturas: el riesgo de fracturas de cadera por edad específica está incrementada significativamente. La diabetes tipo 1 está más asociada con osteoporosis.

- Bajos niveles de testosterona en hombres: las concentraciones promedio de testosterona en hombres, son más bajos en aquellos con diabetes en comparación con los pacientes no diabéticos.  

- Discapacidad Auditiva. La discapacidad auditiva, tanto de alta frecuencia como en rangos de baja/mediana frecuencia, es más común en personas con diabetes que en aquellas sin diabetes, probablamente relacionada a neuropatía o enfermedad vascular.

- Deterioro Cognitivo. La diabetes está asociada con un incremento significativo del riesgo y una tasa de declive cognitivo, así como un incremento del riesgo de demencia.


Prevención o retraso de la aparición de diabetes tipo 2

Recomendaciones:

·         - Los pacientes con pre-diabetes deben ser referidos a una dieta intensiva y a un programa de asesoría sobre actividad física. Los principios de los Programas de Prevención de Diabetes (DPP), están orientados a la pérdida del 7% del peso corporal y al incremento de la actividad física de moderada intensidad (como las caminatas "enérgicas") por lo menos 150 minutos/semana. A
   
           La terapia con metformina para la prevención de diabetes tipo 2 debe ser considerada en las personas con pre-diabetes, especialmente en aquellas con IMC >35 kg/m2, en mayores de 60 años y mujeres con diabetes gestacional previa. A

Intervenciones farmacológicas: 

- La metformina es menos efectiva que las modificaciones en el estilo de vida, de acuerdo a los grandes estudios en prevención de diabetes (profundiza estos estudios en la guía original). Sin embargo, en pacientes con IMC mayor o igual de 35 kg/m2, fue tan eficaz como la modificación del estilo de vida, aunque no significativamente mejor que el placebo en aquellos >60 años. 

- Para las mujeres con historia de diabetes mellitus gestacional, la metformina y los cambios intensivos en el estilo de vida, condujeron a una reducción equivalente al 50% del riesgo de diabetes y ambas intervenciones se mantuvieron altamente efectivas por un período de seguimiento de 10 años. 

- La metformina ha sido recomendada para individuos en alto riesgo (por ejemplo, aquellos con historia de diabetes mellitus gestacional, muy obesos y/o aquellos con hiperglucemia grave o progresiva) y/o aquellos con un aumento creciente de la HbA1C, a pesar de las intervenciones en el estilo de vida.


5. Objetivos glucémicos

- Recomendaciones.  Las personas que han estado utilizando con éxito el monitoreo continuo de glucosa, deben seguir teniendo acceso después de cumplir los 65 años de edad.E

- Hemoglobina glicada. Recomendaciones: 
·         - Realizar la prueba de HbA1C, por lo menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo con los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable). E
·         - Realizar la prueba HbA1C cada tres meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o en quienes no estén en metas glucémicas. E

Metas, hemoglobina glicada: 
·         - Una meta de HbA1C razonable para muchas mujeres no gestantes es <7% (53 mmol/mol) A. - 

     -En pacientes seleccionados como por ejemplo, aquellos con DM de corta duración, larga expectativa de vida y sin complicaciones micro o vasculares significativas, podría considerarse una meta más estricta (como A1C<6,5% [48 mmol/mol]). C

·         - Metas menos rigurosas (como >8% [64 mmol/mol] pueden ser apropiadas para pacientes con historia de hipoglucemia grave, expectativa de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, existencia de gran número de comorbilidades o con diagnóstico de diabetes de larga data; también es apropiado un enfoque más laxo en paciente cuyas metas sean difíciles de alcanzar a pesar de educación para el autocuidado de la diabetes, adecuado monitoreo de la glucosa y dosis efectivas de agentes hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.B

Concentraciones de A1C y enfermedad cardiovascular: 

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 1. Existe evidencia de beneficio en prevención de enfermedad cardiovascular con un control glucémico intensivo a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 1.  

- Enfermedad cardiovascular y Diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 2, hay evidencia de que un tratamiento más intensivo de la glucemia, en pacientes recientemente diagnosticados, puede reducir las tasas de enfermedad cardiovascular a largo plazo.



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