Estándares de Cuidado Médico en Diabetes: 2016 American Diabetes Association. Primera parte.



Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA


Segunda parte: Enfoque preventivo del paciente con diabetes y sus comorbilidades
Tercera parte: tratamiento de la Obesidad en la DM2
Cuarta parte: enfoque terapéutico del paciente con diabetes
Quinta parte: ¿cómo iniciar insulina a mi paciente? 
Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemia en DM2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, su diagnóstico y tratamiento
Undécima parte: tratamiento de la diabetes en adultos mayores
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2



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Puntos clave en el abordaje inicial del paciente con diabetes:
·    Cuidado de los ojos con un profesional entrenado para examen con dilatación pupilar anual
·    Planificación familiar para mujeres en edad reproductiva
·    Nutricionista certificado para Terapia Médica Nutricional (MNT)
·    Auto-monitoreo de la Diabetes (DSME) y apoyo para el auto-monitoreo de la diabetes (DSMS)
·    Odontólogo para una evaluación dental y periodontal exhaustiva
·    Profesional de la salud mental, si está indicado

Auto-monitoreo, educación y apoyo de la diabetes (DSME)
Todas las personas con diabetes deben participar programas para entrenamiento en DSME, facilitándose el conocimiento, las habilidades y la capacidad necesaria para el autocuidado y en DSMS para ayudar con la implementación y el mantenimiento de las habilidades y comportamientos necesarios a partir del diagnóstico.  

Terapia médica nutricional.
La terapia médica nutricional ha demostrado disminuir la HbA1C 0,3-1% para las personas con diabetes tipo 1 y 0.5-2% para las personas con diabetes tipo 2.

Tratamiento del sobrepeso:
Existe evidencia fuerte y consistente de que el manejo de la obesidad puede retrasar la transición de pre-diabetes a Diabetes tipo 2. En pacientes con sobrepeso u obesidad y DM2, una pérdida modesta de peso (reducción sostenida del 5% del peso corporal inicial), ha demostrado mejorar el control glucémico y reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes.

Tabla No.1. Estrategias nutricionales para el control del peso en el paciente diabético
Actividad Física
·         Los adultos con diabetes deben realizar mínimo 150 min/semana de actividad física aeróbica de moderada intensidad (50%-70% de la frecuencia cardíaca máxima), repartidas en 3 días/semana, sin pasar más de dos días consecutivos sin ejercicio. A
·         Todos los pacientes, incluyendo aquellos con diabetes, deben ser estimulados para reducir el tiempo de sedentarismo, evitando particularmente pasar mucho tiempo sentados (>90 min). B
·         En ausencia de contraindicaciones, los adultos con diabetes tipo 2 deben ser aconsejados para realizar el entrenamiento de resistencia, mínimo 2 veces por semana. A

El ejercicio ha demostrado impactar el control glucémico, reducir los factores de riesgo cardiovasculares, contribuir a la pérdida de peso y mejorar el bienestar. El ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en individuos con alto riesgo.

Evaluación antes de prescribir ejercicio: aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, deben ser motivados para iniciar con cortos períodos de ejercicio de baja intensidad, incrementando paulatinamente intensidad y duración. El personal de la salud ha de evaluar las condiciones de cada paciente que puedan contraindicar ciertos tipos de ejercicio o predisponer a lesiones, como hipertensión no controlada, neuropatía autonómica, neuropatía periférica, antecedentes de lesiones en los pies y retinopatía proliferativa no controlada.

Hipoglucemia. En pacientes con uso de insulina o secretagogos de la insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis de los medicamentos o el consumo de carbohidratos, no se modifican con relación a la actividad física. Los pacientes pueden necesitar la ingestión de alguna cantidad extra de carbohidratos, si los niveles de glucosa antes del ejercicio son <100 mg. 

Ejercicio en presencia de complicaciones microvasculares específicas: 

Retinopatía. Si la retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no proliferativa grave están presentes, debe contraindicarse el ejercicio aeróbico o de resistencia de alta intensidad, debido al riesgo de una hemorragia vítrea o desprendimiento de la retina.

Neuropatía periférica. La disminución de las sensaciones dolorosas y un umbral del dolor más elevado, incrementa el riesgo de ruptura de la piel, infección y neuro-artropatía de Charcot con algunos tipos de ejercicio.

Se ha demostrado que 150 min/semana de ejercicio moderado, disminuye el riesgo cardiovascular en pacientes con formas leves de neuropatía. En ese sentido, el ejercicio físico parecer ser seguro en este tipo de pacientes. 

Todos los individuos con neuropatía periférica deben usar calzado adecuado y examinar sus pies diariamente para detectar lesiones precozmente. 

Dejar de fumar: el tabaco y los cigarrillos electrónicos
Recomendaciones
· Aconsejar a todos los pacientes, suspender el tabaquismo, incluso sus derivados o cigarrillos electrónicos. A
·    
     Incluir consejería para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente habitual para el cuidado de la diabetes. B

Inmunización
Recomendaciones
·    Ofrecer el esquema de vacunación usual de la población general a niños y adultos con diabetes, según corresponda de acuerdo a la edad. C
·     Administrar la vacuna contra la Hepatitis B a adultos con diabetes que no estén vacunados y que estén entre los 19-59 años. C
·    Considerar la administración de la vacuna contra la Hepatitis B para adultos con diabetes que no estén vacunados y que tengan 60 o más años. C
·    Neumonía neumocóccica. Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo para infección por neumococo, incluso de forma nosocomial; se ha reportado un incremento del riesgo de bacteriemia nosocomial, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Todos los pacientes con diabetes de dos años de edad o más deben recibir la vacuna neumocócica polisacárida 23 serovar (PPSV23). La ADA acoge la recomendación del panel asesor de CDC que tanto la vacuna neumocócica conjugada 13 (PCV13) y PPSV23, deben ser administradas rutinariamente en serie para todos los adultos que tengan 65 años o más.

Problemas Psico-sociales

Recomendaciones.  La detección rutinaria de problemas psicosociales como la depresión, estrés relacionado con la diabetes, ansiedad, trastornos de la alimentación y deterioro cognitivo. B. 

Los adultos mayores (65 años de edad o más) con diabetes, deben ser considerados para la evaluación de funciones y habilidades cognitivas, así como para la detección y el tratamiento de la depresión ==> La depresión afecta 20-25% de las personas con diabetes. Los individuos con diabetes y trastorno depresivo mayor tiene un riesgo dos veces mayor de un primer infarto agudo de miocardio en comparación con pacientes con diabetes sin trastorno depresivo.  



¡Sigue leyendo!

Siguiente artículo: Enfoque preventivo del paciente con diabetes y sus comorbilidades





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Comentarios

  1. Excelente material.
    Se hace prevención.

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  2. A pesar de ser un documento actual y de una entidad reconocida las recomendaciones sobre actividad física están muy desfasadas con el conocimiento actual.

    Dejando a un lado la inaptitud o terquedad de quienes desarrollan estas guías incluyendo tales indicaciones sobre ejercicio físico, paso a indicaros que el ejercicio aeróbico, de larga duración e intensidad media, beneficiará muy poco al principio y será contraproducente posteriormente en personas con esta patología. Así, se aconseja prioritariamente el trabajo de fuerza muscular, debido a las adaptaciones que provoca dentro del músculo, llegando a revertir la resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia, el acúmulo de grasa intramuscular y la sarcopenia asociada a personas con DM2.

    En caso de realizar ejercicio cardiovascular, el cual provoca otras adaptaciones (vías oxidativas mitocondriales) menos interesantes para esta población y es por lo que debe priorizarse el muscular, sería necesario desarrollarlo a intensidades más elevadas, con lo que obligatoriamente debe disminuirse el tiempo de ejercicio. Pero no por ser menos es peor, ni por hacer más es mejor. Hay que saber qué hacer y cómo hacerlo, y para ello hay profesionales del ejercicio físico y la salud (licenciados) bien preparados.

    Saludos,

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    Respuestas
    1. Muchas gracias por su pertinente aporte, doctor!

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    2. y para la diabetes tipo I que tipo de ejercicio esta recomendado?

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  3. pregunta como se debería iniciar un pan de entrenamiento físico en los pacientes teniendo encuenta el aporte de mejor fuerza muscular que actividad prologada

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