¿Cómo iniciar insulina a mi paciente? : guías 2016 American Diabetes Association.


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Cuarta parte: enfoque terapéutico del paciente con diabetes
Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemia en DM2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, su diagnóstico y tratamiento
Undécima parte: tratamiento de la diabetes en adultos mayores
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2


Quizá te interese leer también: 
Documento, guía original ADA 2016
Standards of medical care in diabetes 2015  (versión anterior de estas perlas)


1.    Considera la posibilidad de iniciar terapia con insulina de forma intensiva, si la glucemia es ≥300-350 mg/dL y/o A1C sea ≥10-12%. Cuando los síntomas de gluco-toxicidad del paciente se resuelvan (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso), el régimen puede ser potencialmente simplificado.

2.    Evita referirte a la terapia con insulina como si fuera una amenaza o castigo para el paciente.

3.    Las personas con diabetes tipo 2, sin antecedentes de hipoglucemia o hipoglucemia grave, podrían utilizar con seguridad NPH a un costo mucho menor. No se ha demostrado ninguna ventaja entre insulinas con respecto al control glucémico.

4.    Infusión Continua de Insulina Subcutánea. Una alternativa a la terapia del “bolo-basal”, menos utilizada y más costosa, con inyecciones diarias y múltiples, es CSII (bomba de insulina).

5.    Insulina Inhalada: la insulina inhalada está disponible ahora para uso prandial con un rango de dosis más limitado y puede requerir pruebas de función pulmonar en serie, antes y después de comenzar la terapia.

6.    Los hipoglucemiantes orales pueden ser continuados, aunque las sulfonilureas y los inhibidores DPP-4, son frecuentemente suspendidos una vez se utiliza insulina. 

7.    En los pacientes con un control glucémico sub-óptimo, especialmente aquellos que requieren el aumento de las dosis de insulina, el uso complementario de las tiazolidinedionas (por lo general pioglitazona), agonistas GLP-1 o inhibidores de SGLT2 pueden ser útiles para mejorar el control y la reducción de la cantidad de insulina necesaria.

Insulina
Inicio
Tiempo para acción máxima
Duración
Análogos acción rápida
5-15 min
1-2h
4-6 h
Regular
30-60min
2-3h
6-10h
NPH
2-4h
4-10h
12-18h
Glargina
3-4h
Sin pico
20-24h
Detemir
3-4h
3-9h
Dosis dependiente (6-23h). A más altas dosis, mayor duración.
Degludec (acción ultralenta)
1h
Sin pico
>25 h

8.    Todas las insulinas son igualmente efectivas para disminuir HbA1C. Los análogos tienen menor riesgo de asociarse a hipoglucemias.

9.    Las insulinas pre-mezcladas proveen menor flexibilidad en su dosificación pero se asocian con mayor frecuencia de eventos hipoglucémicos comparados con esquema basal o basal-bolo.

10. La efectividad terapéutica del tratamiento para la diabetes, debe evaluarse cada tres meses con HbA1C, recuentos de resultado de glucometrías (en ayunas y post-prandiales) y tomando en consideración eventos documentados y sospechados de hipoglucemia, presencia de ganancia de peso, retención hidro-salina y comorbilidades (nefropatía, hepatopatía, cardiopatía).

¿Cómo iniciar y titular la insulina? 
Primer paso. Dosificación basal (1-2 veces al día).
- HbA1C <8%: dosis 0,1-0,2 U/kg
 - HbA1C 8-10%: dosis 0,2-0,3 U/kg
Si hay hipoglucemia: reducir dosis de insulina entre 10-20% (si glucemia <70mg/dl) y entre 20-40% para hipoglucemia grave.

Segundo paso. Si el paciente falla en su control glucémico, presentan hiperglucemia sintomática y niveles de HbA1C >10%, iniciar combinación basal - prandial de insulina.  Otra opción es la intensificación de la dosis de inhibidor DPP4 o agonista GLP1 para evitar ganancia de peso adicional o riesgo de hipoglucemias.

Tercer paso.  Esquema basal – bolos (intensivo)
La dosis inicial de insulina pre-prandial es de 5 unidades (antes de desayuno, almuerzo y cena) o cerca del 10% de la dosis basal diaria.
Se recomienda que la insulina pre-prandial sea administrada 10-15 minutos antes de ingerir alimento (para compensar el período entre la administración de insulina y su pico de acción)
La titulación se efectúa cada 2 a 3 días, y 2-3 unidades (más o menos), basados en la glucemia tomada 2 horas postprandial.

Eventos adversos mayores de la insulina:
Hipoglucemia: incrementa con metas glucémicas estrictas, uso del sulfonilureas, disminución de la ingesta calórica, retraso en la ingesta alimentaria, ejercicio, consumo de licor, disfunción renal, duración de diabetes y declinación cognitiva.

Ganancia de peso: entre 1-3 kg más que otros tratamientos.

La estrategia para minimizar ambos efectos adversos, es la combinación de insulina basal y terapia con "incretinas", ya que se disminuye la glucemia basal y post-prandial (efecto especialmente demostrado con agonistas GLP-1)

Un rápido control de la diabetes con insulina, puede resultar en agravamiento progresivo de la retinopatía en aproximadamente 5% de pacientes; aquellos con retinopatía proliferativa y HbA1C>10% están en el más alto riesgo



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Comentarios

  1. Felicitaciones por tu dedicación a la educación médica. Muchas gracias.

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  2. GRACIAS POR ALIMENTAR LA EDUCACION MEDICA DE UNA FORMA COMPLETA Y SERIA !

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  3. Gracias, muy practico. Excelente difusión del conocimiento.

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  4. Cuál es la bibliografía de ese resumen de uso de insulinas?. Es muy buen aporte.

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  5. La bibliografía es la guía ADA del año actual.

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  6. Gracias, muchas gracias profe por compartir con nosotros su forma de aprendizaje. Bendiciones a Alicia

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  7. tengo una pregunta, las dosis de insulina por kilo que menciona la guia de la ADA tambien se aplican para los esuqmeas intensivos?, es que en cuanto a este punto he visto fuentes y en la practica esquemas de dosis a 0.5 a 0.7 u por kilo, agradezco su colaboración.

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