Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial: guías 2016 American Diabetes Association.


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Quinta parte: ¿cómo iniciar insulina a mi paciente? 
Séptima parte: tratamiento de dislipidemia en DM2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, su diagnóstico y tratamiento
Undécima parte: tratamiento de la diabetes en adultos mayores
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2

Quizá te interese leer también: 
Documento, guía original ADA 2016
Standards of medical care in diabetes 2015  (versión anterior de estas perlas)

En todos los pacientes con diabetes, los factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar de forma sistemática por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la presencia de albuminuria.


Control de la hipertensión/presión arterial
Recomendaciones
Diagnóstico y tamización:
·         La presión arterial se debe tomar en cada visita médica. A aquellos pacientes que se les detecte una presión arterial elevada, se les debe confirmar dicho hallazgo en un día diferente. B

Metas
Objetivos, presión arterial sistólica:
·         Las personas con diabetes e hipertensión deben ser tratados para una meta de presión sistólica <140 mmHg. A
·         Metas sistólicas bajas, como <130 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes: pacientes jóvenes, aquellos con albuminuria y/o aquellos con hipertensión y con uno o más  factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas. C

Objetivos, presión arterial diastólica:
·         Los individuos con diabetes deben ser tratados para una meta de presión diastólica <90 mmHg. A
·         Metas diastólicas bajas, como <80 mmHg, pueden ser apropiadas para ciertos individuos con diabetes: Pacientes jóvenes, aquellos con albuminuria y/o aquellos con hipertensión y con uno o más  factores de riesgo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, si son alcanzadas sin ocasionar efectos colaterales (B)

Tratamiento
·         Los pacientes con presión arterial >120/80 mmHg, deben ser informados sobre cambios en el estilo de vida para reducir la presión arterial. B

·         Los pacientes con presión arterial, confirmada en el consultorio, >140/90 mmHg, adicional a las recomendaciones de cambios en el estilo de vida, deben iniciar rápida y oportunamente una evaluación de la terapia farmacológica para lograr las metas de presión arterial. A

·         En adultos mayores, la terapia farmacológica para meta <130/70 mmHg no está recomendada; el tratamiento de presión sistólica >130 mmHg no ha demostrado desenlaces cardiovasculares; incluso, llevar las cifras diastólicas <70 mmHg ha sido asociado con aumento de la mortalidad. C

·         Los cambios en el estilo de vida para el paciente con hipertensión, consiste en recomendar pérdida de peso (si hay sobrepeso u obesidad), la dieta DASH, la reducción del consumo de sodio y el aumento del consumo de potasio, así como incrementar la actividad física. B

·         La terapia farmacológica para pacientes con diabetes e hipertensión, puede comprender un régimen que incluye ya sea un IECA o un ARAII, pero no ambos. B Si uno de los dos no es tolerado, el otro puede servir como sustituto.

·         La terapia de múltiples medicamentos (incluyendo un diurético tiazídico y un IECA, en la máxima dosis) es requerido generalmente para alcanzar las metas de presión arterial.

·         Si son usados los IECA, ARAII o diuréticos, vigilar creatinina, tasa de filtración glomerular y concentraciones de potasio. E

·         En las gestantes con diabetes e hipertensión crónica, las metas de presión arterial  110-129/65-79 mmHg son recomendadas con el interés de optimizar la salud de la materna a largo plazo y minimizar el deterioro del crecimiento fetal. E

Metas del tratamiento
En pacientes con diabetes, diversos ensayos clínicos han demostrado reducir falla cardíaca de origen isquémico, accidente cerebrovascular y enfermedad renal diabética, manteniendo cifras de presión arterial menor de 140/90. No hay evidencia, que metas más estrictas sean mejores para el paciente. 

Estrategias del tratamiento

Bloqueadores del receptor de angiotensina: no se recomienda el uso de IECA y ARAII en combinación, dada la falta de beneficio sobre la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) y el aumento de la frecuencia de efectos adversos como hipercalemia, síncope y disfunción renal.

Otras intervenciones farmacológicas: Los beneficios de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en pacientes con diabetes y albuminuria o insuficiencia renal dan el sustento para su uso como primera línea. Si es necesario, para lograr los objetivos de presión arterial se puede añadir amlodipino, hidroclorotiazida o clortalidona. Si la tasa de filtración glomerular estimada es de 30 ml/min/1,73m2 y el paciente continúa con cifras tensionales elevadas, puede usarse un diurético de asa, en lugar de hidroclorotiazida o clortalidona.

Dosis al acostarse: evidencia clínica reciente, sugiere que existe una asociación entre el aumento de la presión arterial en el tiempo de sueño y la incidencia de eventos cardiovasculares. Un ensayo controlado aleatorio de 448 participantes con diabetes tipo 2 e hipertensión, demostró una reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad con una mediana de seguimiento de 5,4 años, si por lo menos un medicamento antihipertensivo se administró al acostarse. Considere la administración de uno o más medicamentos antihipertensivos antes que el paciente se acueste a dormir en la noche.

Gestación y medicamentos antihipertensivos: en una gestación complicada por la diabetes y la hipertensión crónica,  los objetivos de las cifras de presión arterial, deben dirigirse  a metas de PAS 110-129 mmHg y PAD 65-79 mmHg.

Durante la gestación, está contraindicado el tratamiento con IECA y ARAII, ya que pueden ocasionar daño fetal.

Los medicamentos antihipertensivos conocidos por ser eficaces y seguros en el embarazo incluyen: metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crónico de diuréticos  durante el embarazo no es recomendable, ya que se ha asociado con un volumen de plasma materno restringido, lo que puede reducir la perfusión útero-placentaria.


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