Nefropatía diabética: diagnóstico y tratamiento (guías 2016 American Diabetes Association)


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemias en diabetes mellitus tipo 2


Recomendaciones



Tamización:

·         Evalúa por lo menos una vez al año la relación albuminuria/creatinina urinaria) y calcula la tasa de filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración ≥ 5 años, diabetes tipo 2 (en el momento del diagnóstico) y en todos los pacientes con hipertensión como comorbilidad.  B


Tratamiento
·         Optimiza el control glucémico para retrasar o reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal diabética.

·         Optimiza el control de la presión arterial (<140/90 mmHg) para reducir el riesgo o enlentecer la progresión de la enfermedad renal diabética.

·         Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el tratamiento de no gestantes con diabetes y una excreción de albúmina moderadamente elevada (30-299 mg/día) B y es altamente recomendada para aquellos con excreción urinaria de albúmina ≥300 mg/día y/o una tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A

·         Vigila periódicamente los niveles de creatinina y potasio sérico,  cuando se utilices inhibidores de la IECA, ARAII o diuréticos. E

·         La vigilancia periódica de la relación urinaria de albúmina/creatinina en pacientes tratados con IECA o ARAII es razonable para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad renal diabética. E

·         Los IECA o ARAII no se recomiendan para la prevención primaria de la enfermedad renal diabética, en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, relación albúmina-creatinina urinaria normal (<30 mg/g) y tasa de filtración glomerular estimada normal. B
·         Cuando la tasa de filtración glomerular estimada es de 60 ml/min/1,73 m2, evalúa y trata las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica. E

Los pacientes deben ser referidos para evaluación de tratamiento renal sustitutivo, si tienen una tasa de filtración glomerular estimada de 30 ml/min/1,73 m2. A


Evaluación de la albuminuria y la función renal

Considera las elevaciones en la relación albuminuria/creatinina urinaria (UACR) no debidas a nefropatía diabética: ejercicio en las últimas 24 horas, infección, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglucemia marcada, menstruación y cifras tensionales elevadas. En la tabla 9.1, puedes encontrar la clasificación de la enfermedad renal crónica. 



Tasa de filtración glomerular estimada (TFGe):

Se recomienda el uso de la ecuación “Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)”.

Progresión de la enfermedad renal diabética: los pacientes más propensos a experimentar progresión son aquellos con aumento de la relación albúmina/creatinina urinaria, disminución de la TFG estimada, retinopatía diabética, mal control tensional, enfermedad macrovascular, dislipidemia e hiperuricemia e historia familiar de enfermedad renal crónica.

Cuando la Tasa de Filtración Glomerular es de 60 ml/min/1.73 m2, está indicada la detección de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (anemia, hiperparatiroidismo secundario). La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal.

Un aumento persistente de la relación albúmina/creatinina urinaria en el rango de UARC 30-299 mg/g Cr es un indicador temprano de enfermedad renal diabética en diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la enfermedad renal diabética en la diabetes tipo 2. También es un marcador que confiere aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular.

La presencia de retinopatía diabética en pacientes con UACR ≥300 mg/g, sugiere enfermedad renal diabética; por el contrario, si el paciente tiene tasa de filtración glomerular reducida y una relación albúmina/creatina urinaria <300 mg/g Cr, debe considerarse otra causa de enfermedad renal crónica no debida a diabetes.

Considera otras causas de enfermedad renal si:
  • -      El paciente no tiene retinopatía diabética
  • -      El uroanálisis presenta sedimento activo (cilindros, hematíes) y rápido aumento de la proteinuria
  • -      El paciente presenta síndrome nefrótico con rápida disminución de TFG
  • -      El paciente tiene reducción de >30% en la tasa de filtración glomerular estimada, 2-3 meses después de iniciar el tratamiento con IECA o ARA II,
  • -      Hay hipertensión refractaria
  • -      Hay signos o síntomas de otras enfermedades sistémicas (por ejemplo, lupus)



Intervenciones médicas (tabla 9.2):

Glucemia: se ha demostrado que un control intensivo de la diabetes con el objetivo de alcanzar cerca de la normoglucemia, puede retrasar la aparición y la progresión del aumento de la excreción urinaria de albúmina y la reducción de la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

Una revisión propone que el uso de metformina debe ser reevaluado en una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, con una reducción de la dosis máxima de 1.000 mg/día. La metformina debe suspenderse cuando la TFGe es <30 ml/min/ 1,73 m2; en situaciones clínicas en las que hay un mayor riesgo de acidosis láctica como sepsis, hipotensión e hipoxia; o cuando existe un alto riesgo de lesión renal aguda que resulta en un empeoramiento de la TFG, tales como la administración de contraste radiológico en aquellos con una TFGe <60 ml/min/1,73m2.

Presión arterial: no existen estudios acerca de los niveles de presión arterial en diabetes que hayan analizado como desenlace la ocurrencia de enfermedad renal crónica. Se recomiendan niveles de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg en la diabetes para reducir mortalidad por enfermedad cerebrovascular (ECV) y progresión de enfermedad renal crónica.

En los individuos con albuminuria, podría considerarse el alcanzar metas de presión arterial menores de 130/80 mmHg.

Considera que existen algunos estudios que sugieren que una presión diastólica menor de 70 mmHg (especialmente < 60 mmHg) aumenta la mortalidad, sobre todo en adultos mayores.  

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) proporcionó una fuerte evidencia de que el control de la presión arterial puede reducir el desarrollo de la enfermedad renal diabética. La interrupción del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II contribuye a la reducción de los casos de enfermedad renal en pacientes hipertensos con diabetes, TFGe <60 ml/min/1,73 m2 y UACR ≥300 mg/g Cr. Los IECA han demostrado reducir los principales eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes, apoyando así aún más el uso de estos agentes en pacientes con albuminuria, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

Terapia combinada. Dos ensayos clínicos estudiaron las combinaciones de IECA y ARAII y no encontraron beneficios en cuanto a las enfermedades cardiovasculares o la enfermedad renal diabética. Además la combinación de dichos medicamentos tenían tasas de eventos adversos mayores (hipercalemia y/o lesión renal aguda); por lo tanto, el uso combinado de IECA y los ARAII debe ser evitado.

En los pacientes con dislipidemia mixta, la progresión de la retinopatía se puede disminuir mediante la adición de fenofibrato, particularmente en pacientes con retinopatía no proliferativa diabética leve (RDNP) de base.




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