Retinopatía y neuropatía diabética: diagnóstico y tratamiento: (guías 2016 American Diabetes Association)


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemias en diabetes mellitus tipo 2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, su diagnóstico y tratamiento 
Undécima parte: tratamiento de la diabetes en adultos mayores
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2

Recomendaciones: 

·         Optimiza el control glucémico, la presión arterial y la dislipidemia de tu paciente, para reducir el riesgo o retrasar la progresión de retinopatía diabética. A

Detección
·        - Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener una revisión exhaustiva e integral de los ojos con dilatación pupilar, ojalá realizada por un oftalmólogo u optómetra dentro de los 5 años después de la aparición de la diabetes. B

-     -  Los pacientes con diabetes tipo 2 deben tener una revisión exhaustiva e integral de los ojos con dilatación, realizada por un oftalmólogo u optómetra al momento del diagnóstico de la diabetes. B

·         Si no hay evidencia de retinopatía por una o más revisiones anuales de la vista, los exámenes pueden empezar a considerarse cada 2 años. Si cualquier nivel de retinopatía diabética está presente en el examen de retina, se deben repetir posteriores dilataciones anualmente realizadas por un oftalmólogo u optómetra para los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. Si la retinopatía progresa o amenaza la vista, los exámenes serán requeridos con más frecuencia. B

·         La fotografía de la retina puede servir como herramienta de tamización para la retinopatía; sin embargo, no es un sustituto para un examen completo de la vista, el cual debe realizarse al menos inicialmente y periódicamente según lo recomendado, por un oftalmólogo u optómetra. E

·         Antes del embarazo o durante el primer trimestre, deben realizarse exámenes de la vista. Las pacientes deben ser controladas después del parto cada trimestre y por un año posparto, según lo indique el grado de retinopatía. B

Tratamiento
·         Remite con prontitud a los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa grave (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa), o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo y tratamiento de la retinopatía diabética. A

·         La terapia de fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa y, en algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa grave. A

·         Las inyecciones intravítreas contra el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), se indican para el edema macular diabético que se produce por debajo del centro foveal y puede amenazar la visión de lectura. A

La presencia de retinopatía no es una contraindicación para el uso de la terapia con aspirina para protección cardíaca, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A


Tamización: los efectos preventivos de la terapia y el hecho de que los pacientes con retinopatía diabética proliferativa (PDR) o edema macular pueden ser asintomáticos, proporcionan un fuerte apoyo para la tamización y detección de retinopatía diabética.

Cirugía de fotocoagulación: dos grandes ensayos, Diabetic Retinopathy Study (DRS), en pacientes con retinopatía diabética proliferativa y “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)”, en pacientes con edema macular, dan un mayor apoyo a los beneficios terapéuticos de la cirugía de fotocoagulación.

Neuropatía diabética.

·         Todos los pacientes deben ser evaluados para neuropatía diabética periférica a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos anualmente a partir de entonces. B

·         La evaluación debe incluir una historia clínica cuidadosa, el test de monofilamento de 10 g y al menos una de las siguientes: pinchazo, temperatura y sensación vibratoria. B

·         Los signos y síntomas  de neuropatía autonómica deben ser evaluados en pacientes con complicaciones microvasculares y neuropáticas. E

Tratamiento
·         Optimizar el control glucémico para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 (A) y para retardar la progresión de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B

    Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía diabética (B) y los síntomas de la neuropatía autonómica periférica y así mejorar la calidad de vida. (E)

1.   La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. La neuropatía no diabética puede estar presente en los pacientes con diabetes y puede ser tratable.

2.   Hasta el 50% de la neuropatía diabética periférica (DPN) puede ser asintomática. Si no se reconoce y no se implementa un cuidado preventivo de los pies, los pacientes están en alto riesgo de lesiones en sus pies insensibles.

El control glucémico, puede prevenir con eficacia la neuropatía diabética periférica (DPN) y la neuropatía autonómica cardíaca (CAN) en la diabetes tipo 1 y puede disminuir moderadamente la progresión de estas complicaciones en la diabetes tipo 2, pero no revierte la pérdida neuronal.

Diagnóstico de la neuropatía diabética periférica. 

Los primeros síntomas más comunes, son provocados por el compromiso de pequeñas fibras e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo).

El compromiso de las fibras largas puede causar adormecimiento y pérdida de sensación protectora (LOPS). LOPS indica la presencia de polineuropatía sensoriomotora distal y es un factor de riesgo para la úlcera del pie diabético. 

Las siguientes pruebas pueden ser utilizadas para evaluar la función de pequeñas y grandes fibras, así como de la sensación de protección:

1. Función de fibra pequeña: Pinchazo y temperatura.

2. Función de fibra grande: Percepción de vibraciones, monofilamento de 10 g y reflejos del  tobillo.

3. Sensación de protección: Monofilamento de 10g.
Es poco común la necesidad de test electrofisiológicos o de remisión al neurólogo, excepto en situaciones donde los hallazgos clínicos sean atípicos o el diagnóstico no sea claro.

En todos los pacientes con diabetes y DPN, deben ser consideradas otras causas de neuropatía además de la diabetes, incluyendo toxinas (alcohol), medicamentos neurotóxicos (quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, enfermedades malignas (mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones (VIH), neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías heredadas y vasculitis.

Neuropatía autonómica cardíaca. En sus primeras etapas, puede ser completamente asintomática y detectarse solamente por disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca con la respiración profunda. La enfermedad avanzada puede estar asociada con taquicardia en reposo (100 lpm) e hipotensión ortostática (caída de la presión arterial sistólica en >20 mmHg o diastólica >10 mm Hg al ponerse de pie, sin un aumento apropiado en la frecuencia cardíaca).

Neuropatía gastrointestinal. La gastroparesia se debe sospechar en individuos con control de la glucosa irregular o con síntomas del tracto gastrointestinal superior sin otra causa identificada. La constipación es el síntoma más común del tracto gastrointestinal inferior, pero puede alternar con episodios de diarrea.

Alteraciones genitourinarias. La evaluación de la función de la vejiga se debe realizar en personas con diabetes que tienen infecciones recurrentes del tracto urinario, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable.

Tratamiento: un control glucémico cercano a lo normal e implementado tempranamente en el curso de la diabetes, ha demostrado retrasar efectivamente o prevenir el desarrollo de DPN y CAN en pacientes con diabetes tipo 1.

Control del dolor: varios medicamentos han demostrado ser eficaces para el tratamiento del dolor asociado con DPN, pero es limitada la evidencia clínica con respecto a cuál medicación es más eficaz.  

The U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado tres medicamentos (pregabalina, duloxetina, y tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con DPN.

Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol y la capsaicina tópica; podrían ser efectivos aunque no están aprobados por FDA para el tratamiento de DPN.

Tratamiento, hipotensión ortostática: la mayoría de los pacientes requieren tanto medidas no farmacológicas (por ejemplo, asegurar una adecuada ingesta de sal, evitar los medicamentos que pueden agravar la hipotensión o el uso de prendas de compresión sobre las piernas y el abdomen) como medidas no farmacológicas. Midodrine es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática.

Tratamiento, gastroparesia: la gastroparesia puede mejorar con un bajo contenido de grasa, dieta baja en fibra, un control glucémico óptimo y agentes procinéticos como metoclopramida o eritromicina. En 2009, la FDA añadió una advertencia en la etiqueta de la metoclopramida, destacando los peligros de la disquinesia tardía irreversible después de su uso a largo plazo.

El uso crónico de metoclopramida debe evitarse. La metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los síntomas más graves y que no responden a otras terapias. Se debe utilizar la dosis más baja del medicamento y durante el menor tiempo posible, por lo general no más de 3 meses. Los efectos secundarios deben vigilarse estrechamente.

Disfunción eréctil. Los tratamientos para la disfunción eréctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, prostaglandina intracorpórea o intrauretral, dispositivos de vacío o prótesis de pene.


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