Tratamiento de dislipidemia en DM2: guías 2016 American Diabetes Association.


Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Quizá te interese leer también: 
Documento, guía original ADA 2016
Standards of medical care in diabetes 2015  (versión anterior de estas perlas)


Tratamiento del paciente con diabetes y dislipidemia: 


Recomendaciones
·         En adultos que no tomen estatinas, es razonable obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de diabetes, en la evaluación médica inicial y cada cinco años después o más frecuentemente, si está indicado. E
·         Obtener un perfil lipídico al iniciar la terapia con estatinas y periódicamente después, ya que puede ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento y la adherencia del paciente. E
·         Los cambios en el estilo de vida están dirigidos a: pérdida de peso (si está indicada); reducción en el consumo de ácidos grasos saturados, ácidos grasos trans y colesterol; incremento de ingesta de ácidos grasos omega-3, fibra y consumo  de estanoles/eteroles de las plantas. De esta forma, puede ser mayor el impacto en el tratamiento. A
·         Intensificar los cambios en el estilo de vida y optimizar el control glicémico para pacientes con altas concentraciones de triglicéridos (≥150 mg/dL [1.7 mmol/L]) y/o bajos niveles de HDL (<40 mg/dL [1.0 mmol/L]) para hombres, <50 mg/dL [1.3 mmol/L] para mujeres). C
·         Para pacientes con concentraciones de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL (5.7 mmol/L), evalúe causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere inicio de terapia médica (fibratos) para reducir el riesgo de pancreatitis. C
·         Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, además de los cambios en el estilo de vida debe recomendarse la adición de terapia con estatinas, a dosis alta intensidad. C
·         Para pacientes entre los 40-75 años, con diabetes y sin factores de riesgo para  enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, considere el uso de estatinas a moderada intensidad y cambios en el estilo de vida. A
·         Para pacientes entre los 40-75 años, con diabetes y factores de riesgo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, considerar el uso de estatinas a alta intensidad y cambios en el estilo de vida. B
·         Para pacientes >75 años, con diabetes y sin factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, considerar el uso de estatinas a moderada intensidad y cambios en el estilo de vida. B
·         Para pacientes >75 años, con diabetes y con factores de riesgo adicionales para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, considerar el uso de estatinas a alta intensidad y cambios en el estilo de vida. C
·         Adicionar ezetimibe a la terapia con estatinas a moderada intensidad ha demostrado proporcionar un beneficio adicional comparado con la terapia con estatinas a moderada intensidad sola y puede ser considerada para pacientes con un síndrome coronario agudo reciente con colesterol LDL ≥50 mg/dL (1.3 mmol/L) o para aquellos pacientes que no toleran la terapia con estatinas a alta intensidad.
·         La terapia combinada (estatina/fibrato) no ha demostrado impactar el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y no está generalmente recomendada. A. Sin embargo, la terapia con estatinas y fenofibrato puede ser considerado para hombres con niveles de triglicéridos  ≥204 mg/dL (2.3 mmol/L) y HDL colesterol ≤34 mg/Dl (0.9 mmol/L). B
·         La terapia combinada (estatina/niacina) no ha demostrado ningún beneficio cardiovascular adicional sobre la terapia con estatinas solamente y puede incrementar el riesgo de accidente cerebrovascular, por lo que no se recomienda. A
·         La terapia con estatinas está contraindicada en la gestación. B
Múltiples estudios (ver en la guía las referencias originales) en pacientes con diabetes, han demostrado beneficios en prevención primaria y secundaria en relación a enfermedad cardiovascular ateroesclerótica y muerte por falla cardíaca.  En ello, radica la importancia de conocer con claridad las indicaciones de tratamiento de dislipidemia en este grupo de pacientes. Estas se resumen en la tabla 8.1 (ver guía original, sección 8):

Tabla 8.1- Recomendaciones para estatinas y terapia combinada en personas con diabetes
Edad
Factores de riesgo
Recomendaciones intensidad de estatinas
<40 años
Ninguno.
Factores de riesgo para ASCVD*
ASCVD*
Ninguna.
Moderado o alto
Alto
40-75 años
Ninguno.
Factores de riesgo para ASCVD*
ASCVD*
ASC y colesterol LDL >50 mg/dL (1.3 mmol/L) en pacientes que  no toleren las altas dosis de estatinas.
Moderado
Alto
Alto
Moderado con ezetimibe
>75 años
Ninguno.
Factores de riesgo para ASCVD*
ASCVD*
ASC y colesterol LDL >50 mg/dL (1.3 mmol/L) en pacientes que  no toleren las altas dosis de estatinas.
Moderado
Moderado o alto
Alto
Moderado con ezetimibe
*En adición con cambios en el estilo de vida
**Factores de riesgo para ASCVD incluyendo colesterol LDL ≥100 mg/dL (2.6 mmol/L), presión arterial alta, fumar, sobrepeso y obesidad e historia familiar de ASCVD prematuro.

Calculadora de Riesgo: 

La calculadora de riesgo ASCVD (American College of Cardiology/American Heart Association), puede ser una herramienta útil para estimar enfermedad cardiovascular ateroesclerótica a 10 años (http://my.americanheart.org). Como la propia diabetes confiere un mayor riesgo de ASCVD, la calculadora de riesgo tiene un uso limitado para evaluar el riesgo cardiovascular en personas con diabetes.

≥40 Años: 

se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas en este grupo etáreo, que posean factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, colesterol LDL ≥100 mg/dL [2,6 mmol/L], hipertensión, tabaquismo, albuminuria y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica prematuro) o con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Tabla 8.2- Terapia con estatinas de moderada y alta intensidad*
Terapia con estatinas de alta intensidad
Terapia con estatinas de moderada intensidad
Disminución de concentraciones de colesterol LDL ≥50%
Disminución de concentraciones de colesterol LDL 30 - 49% 
Atorvastatina 40-80 mg
Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 20-40 mg
Rosuvastatina 5-10 mg

Simvastatina 20-40 mg

Pravastatina 40-80 mg

Lovastatina 40 mg

Fluvastatina XL 80 mg

Pitavastatina 2-4 mg
*Una dosis diaria

Seguimiento del tratamiento: 

Cuando las dosis máximas toleradas de estatinas no logran reducir sustancialmente colesterol LDL (reducción de 30% a partir de la línea de base del paciente), no hay fuerte evidencia que la terapia de combinación con otros medicamentos sea útil. Los médicos deben tratar de encontrar una dosis de estatina alternativa que sea tolerable, si se presentan efectos secundarios. Existe evidencia de beneficio con dosis extremadamente bajas de estatinas (incluso sin ser administrada diariamente).  Considere mayor vigilancia de las concentraciones de colesterol LDL en pacientes con aparición reciente de síndrome coronario agudo (ACS).

Estatinas e inhibidores de PCSK9: Estudios clínicos con distribución aleatoria y comparados con placebo, evaluaron la adición de inhibidores de PCSK9 (evolocumab y alirocumab), a una estatina a la dosis máxima tolerada en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Se logró demostrar una reducción media del colesterol LDL entre 36% y 59%. Estos agentes pueden ser considerados como terapia adyuvante para pacientes con diabetes y alto riesgo de eventos cardiovasculares que requieran una adicional del colesterol LDL o que requieren reducción de LDL con alta intensidad y que no toleren estatinas a dosis altas. Es importante observar que la reducción de eventos cardiovasculares con estos medicamentos es desconocida.  
Tratamiento u objetivos de otras fracciones de Lipoproteínas: la evidencia para el uso de fármacos que se dirigen a estas fracciones de lípidos, es sustancialmente menos robusta que la de terapia con estatinas. En un gran ensayo en pacientes con diabetes, el fenofibrato no redujo los resultados cardiovasculares en general.

Diabetes y uso de estatinas: varios estudios han revelado un aumento del riesgo de diabetes "de novo" con el uso de estatinas. No obstante, un análisis posterior de una de estas investigaciones, sugiere que a pesar que las estatinas se relacionaron con riesgo de diabetes, la reducción en la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas supera con creces el riesgo de 
diabetes incidente, incluso para los pacientes con mayor riesgo de padecerla.

Estatinas y función cognitiva: la preocupación de que las estatinas podrían causar disfunción cognitiva o demencia, no debe prohibir su uso en personas con diabetes en alto riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD)


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