Perlas clínicas: ascitis en cirrosis.


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Sara Isabel Ospina
Estudiante de pregrado, 
Universidad de Antioquia

La ascitis es la complicación más común en cirrosis. Cerca del 60% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis durante los siguientes 10 años del curso de la enfermedad. Además, solo ocurre cuando se ha desarrollado hipertensión portal y se relaciona principalmente con la incapacidad de excretar una adecuada cantidad de sodio en la orina, llevando a un balance positivo de sodio.

Diagnóstico de ascitis:

La evaluación inicial de un paciente con ascitis debe incluir: historia clínica, examen físico, ecografía abdominal, pruebas de función hepática, función renal, electrolitos séricos y en orina y análisis del fluido ascítico.

La asociación internacional de ascitis propone la siguiente clasificación y recomienda la elección del tratamiento, de acuerdo a la misma:

Grado 1: ascitis leve, detectable por ecografía. No requiere tratamiento farmacológico.

Grado 2: ascitis moderada, evidente al examen físico con distensión simétrica del abdomen. Requiere: restricción de la ingesta en el sodio y diuréticos

Grado 3: ascitis muy notable con marcada distensión abdominal (a tensión). Está indicada la paracentesis de grandes volúmenes, seguida de restricción de la ingesta de sodio y diuréticos.

- El análisis del fluido ascítico tiene como propósito excluir otras causas de ascitis diferentes de cirrosis y descartar peritonitis bacteriana espontánea.

- La ascitis por cirrosis se puede diferenciar de otras causas de ascitis por el gradiente de albumina sero-ascítica: si este es mayor o igual a 1.1 g/dl (11 g/L) hay un 97% de certeza de que la ascitis se deba a la cirrosis.

- El riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se calcula con la concentración de proteínas en el fluido ascítico: si esta es menor a 1.5 g/dL existe mayor riesgo para su desarrollo.
- La paracentesis diagnóstica debe ser practicada a todos los pacientes con ascitis grado 2 y 3 (Recomendación grado A1).

Pronóstico:
- El desarrollo de ascitis en cirrosis es indicador de un pronóstico pobre: la mortalidad es de aproximadamente 40% en un año y 50% en dos años.
- Los factores más relevantes en la predicción de un pronóstico pobre son: hiponatremia, hipotensión, creatinina sérica aumentada, y bajo sodio urinario.

Manejo de la ascitis no complicada:
- Ascitis no complicada: ausencia de ascitis refractaria, peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia o síndrome hepatorenal.
- Ascitis grado 1: no requiere tratamiento. No hay información sobre la historia natural de la ascitis grado 1.
- Ascitis grado 2: pueden ser tratados extrahospitalariamente, a no ser que tengan otras complicaciones de la cirrosis. Se debe reducir la ingesta de sodio y administrar diuréticos que permitan la excreción renal de sodio.
-Restricción de sodio: se logra un balance negativo de sodio reduciendo la ingesta de sal a 4.6-6.9 g de sal al día (especialmente en pacientes con el primer episodio de ascitis) (B1).
- No hay evidencia suficiente para recomendar el descanso en cama como parte del tratamiento de la ascitis (B1).

- Diuréticos: los antagonistas de aldosterona son más efectivos que los diuréticos de asa. La dosis inicial de espironolactona es de 100 mg/ día, se debe titular cada 7 días (dosis máxima 400mg/día) (A1).
- En pacientes que no responden a la espironolactona (pérdida de peso <2 Kg a la semana), o que desarrollan hipercalemia, se debe añadir furosemida: dosis inicial: 40 mg/día, dosis máxima: 160 mg/día (subir cada 7 días 40 mg) (A1).

- Complicaciones de la terapia diurética: falla renal, encefalopatía hepática (por hipocalemia), desórdenes electrolíticos, ginecomastia y calambres musculares.

- El diurético debe ser detenido temporalmente en los pacientes cuyo sodio sérico es menor a 120 mmol/L (B1).

- Si los calambres son intensos, los diuréticos deben ser detenidos temporalmente (B1).

- Los pacientes con ascitis recurrente deben ser tratados con antagonista de aldosterona y furosemida (A1).

- La pérdida máxima de peso durante la terapia diurética es de 0.5 Kg/día en pacientes sin edema y 1 Kg/día en pacientes con edema (A1).

- Los diuréticos están contraindicados en encefalopatía hepática (B1).

- Hipocalemia grave: descontinuar furosemida. Hipercalemia severa: descontinuar antagonistas de aldosterona (B1).

- Ascitis grado 3: la primera línea de terapia son las paracentesis de gran volumen (A1); estas deben ser realizadas con la administración concomitante de albumina (8g por litro de fluido ascítico removido) para prevenir la disfunción circulatoria (A1).

Medicamentos a usar con precaución en pacientes con ascitis:
- AINES: alto riesgo de desarrollo de hiponatremia y falla renal (A1).

- Medicamentos que causan hipotensión o disminuyen el flujo de sangre renal: IECA, ARAII, bloqueadores de los receptores adrenérgicos α1 (A1).

- Aminoglucósidos: aumento del riesgo de falla renal (A1).

Ascitis refractaria:

- El pronóstico de los pacientes con ascitis refractaria es pobre y deberían ser considerados como candidatos para trasplante de hígado (B1).

- La terapia diurética y de restricción de sal solo debe ser aplicada en pacientes estables, sin complicaciones asociadas, como sangrado o infección.

- La primera línea de tratamiento de la ascitis refractaria son las paracentesis de gran volumen a repetición (A1). Los diuréticos deben ser descontinuados en pacientes que no excreten >30 mmol/día de sodio durante la terapia diurética.

- El shunt porstosistémico intrahepático transyugular (TIPS, en inglés) es efectivo en el manejo de la ascitis refractaria, pero está asociado a un riesgo aumentado de encefalopatía hepática (A1). TIPS debe ser considerado en pacientes que requieran paracentesis de gran volumen muy frecuentemente, o en aquellos en la que la paracentesis es inefectiva (B1).

- TIPS no está recomendado para pacientes con falla hepática grave, infección concomitante, falla renal progresiva o enfermedad cardiopulmonar grave (B1).

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE):
- El diagnóstico de PBE se establece con base en el conteo de neutrófilos en el líquido ascítico (> 250/mm3 , recomendación A1). El cultivo del líquido ascítico es frecuentemente negativo, por lo tanto, NO es necesario para el diagnóstico de PBE (A1). Se deben hacer hemocultivos a todos los pacientes con sospecha de PBE antes de comenzar el tratamiento antibiótico (A1).

- Algunos pacientes pueden tener un conteo de neutrófilos <250/mm3, pero con un cultivo de líquido ascítico positivo, esta condición se conoce como bacteriascitis. Si los pacientes tienen signos de inflamación o infección sistémica, deben ser tratados con antibióticos (A1). Estos pacientes deben tener una segunda paracentesis: si el conteo de neutrófilos es >250/mm3 se tratan como PBE, en caso de que el conteo sea <250/mm3 se debe hacer seguimiento (B1).

- Las bacterias aeróbicas gram -, como E. coli, son las más frecuentemente asociadas con PBE, por lo cual la primera línea de tratamiento son cefalosporinas de tercera generación (A1). Otros tratamientos alternativos incluyen amoxicilina/clavulanato y quinolonas como ciprofloxacina o ofloxacina (estas últimas no deben ser utilizadas en pacientes que tienen profilaxis contra PBE con este mismo grupo de antibióticos) (B1).

- La PBE se resuelve con terapia antibiótica en el 90% de los pacientes. La resolución debe ser demostrada por un conteo de neutrófilos en líquido ascítico <250/mm3 y cultivos del fluido ascítico, estériles (A1).

- La falla en la terapia antibiótica se debe sospechar si hay un empeoramiento de los signos y síntomas clínicos iniciales y/o una escasa disminución o un aumento en el conteo de neutrófilos del líquido ascítico. En general, esta falla se debe a resistencia bacteriana o a peritonitis bacteriana secundaria (por ejemplo, perforación de víscera hueca).

- En pacientes con sangrado gastrointestinal y enfermedad hepática grave, la profilaxis para PBE se debe hacer con ceftriaxona (750 mg una vez a la semana), para el resto de pacientes la profilaxis de hace con norfloxacina oral (400 mg/día) u otra quinolona oral (A1).

- En pacientes con enfermedad hepática grave, con proteínas en líquido ascítico <15g/L y sin historia de PBE previa, se ha demostrado que la norfloxacina reduce el riesgo de PBE y mejora la sobrevida (A1).

- En pacientes con enfermedad hepática moderada, concentración de proteína el líquido ascítico <15g/L, y sin historia previa de PBE, la eficacia de las quinolonas en prevenir PBE o mejorar la sobrevida no está claramente establecida.

- En pacientes que se están recuperando de PBE la administración de antibióticos profilácticos reduce el riesgo de recurrencia de PBE (A1).

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Comentarios

  1. Gracias por la revisión
    Comentar que en la necesidad de paracentesis, el reemplazo de albumina solo es recomendado si el volumen a extraer es mayor de 6 litros. Están de acuerdo?

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    1. Si Doc, correcto. Muchas gracias por su aporte!

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  2. En pacientes sometidos a paracentesis de gran volumen (LVP) de más de 5 L de la ascitis, el uso de expansores de plasma diferentes de la albúmina, no se recomienda debido a que son menos eficaces en la prevención de la disfunción circulatoria post-paracentesis (Nivel A1). En los pacientes sometidos a LVP de menos de 5 litros de ascitis, el riesgo de desarrollar disfunción circulatoria post paracentesis es baja. Sin embargo, se acepta en general que estos pacientes todavía deben ser tratados con albúmina debido a las preocupaciones sobre el uso de expansores del plasma alternativos (Nivel B1).

    Después de LVP, los pacientes deben recibir la dosis mínima de diuréticos necesarias para evitar la re-acumulación de ascitis (nivel A1).

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    1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    2. Tener en cuenta en la realización de paracentesis evacuatoria a repetición el riesgo de desencadenar sindrome hepatorenal, por vasodilatación del lecho esplácnico, por el cual debemos iniciar de manera rápida y oportunamente telipresina. Por otro lado en que momento debemos suspender el tratamiento diurético? . los criterios para ello son:
      - Potasio < 3 mEq/L (furosemida), > 6 mEq/L (espironolactona)
      - Na < 120 mEq/L
      - Empeoramiento progresivo de la función renal (cambios de 0,3-0,5 mg/dL en la cifra de creatinina)
      - Encefalopatía

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    3. Muchas gracias, muy oportuno su aporte Doc!

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