Tratamiento de DM2 en adultos mayores: guías 2016 American Diabetes Association





Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemias en diabetes mellitus tipo 2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, diagnóstico y tratamiento
Duodécima parte: tratamiento de la gestante con DM2


Tratamiento de DM2 en adultos mayores


Recomendaciones

·         Se debe tener en cuenta la evaluación médica, funcional, mental y de contexto social para el tratamiento de la diabetes en los adultos mayores, proporcionando así un marco integral y determinar los objetivos y enfoques terapéuticos. E

·         La detección de los síndromes geriátricos es recomendable, pues afectan no solo las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, sino también el autocontrol de la diabetes. E

·         Los adultos mayores (≥65 años de edad) con diabetes deben ser considerados una población de alta prioridad para la detección y tratamiento de la depresión. B

·         Las hipoglucemias deben evitarse en los adultos mayores con diabetes. Deben ser examinadas y resueltas por medio del ajuste de los objetivos glucémicos y de las intervenciones farmacológicas. B

·         Los adultos mayores que son funcionales, están intactos cognitivamente y tienen una esperanza de vida significativa; pueden recibir un cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para los adultos más jóvenes. E

·         Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían ser razonablemente más laxos, utilizando criterios individuales. Sin embargo, la hiperglucemia que conduce a síntomas o riesgo de complicaciones agudas se deben evitar en todos los pacientes. E

·         El tratamiento de la hipertensión se indica en casi todos los adultos de edad avanzada. La reducción de lípidos y la terapia con aspirina puede beneficiar a aquellos con una esperanza de vida al menos igual al período de tiempo de los ensayos de prevención primaria o secundaria. E

·         Cuando se necesitan cuidados paliativos en los adultos mayores con diabetes, puede no ser necesario el control estricto de la presión arterial. Incluso, la suspensión del tratamiento podría ser apropiada. Esto mismo, aplica en relación al tratamiento de dislipidemias. E

·         Considere la educación en diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a largo plazo para mejorar el manejo de los adultos mayores con diabetes. E



Los adultos mayores con diabetes, tienen mayores tasas de muerte prematura, incapacidad funcional y comorbilidades como hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.


Función neuro-cognitiva. La diabetes aumenta la incidencia de todas las causas de la demencia, enfermedad de Alzheimer y demencia vascular, en comparación con pacientes que tienen tolerancia normal a la glucosa.
El deterioro cognitivo dificulta el logro de las metas terapéuticas en relación, no solo con diabetes, sino también frente a la hipertensión arterial y la dislipidemia. 

Un control glucémico deficiente se asocia a una disminución de la función cognitiva y una mayor duración de la diabetes empeora la función cognitiva.

Los adultos mayores con diabetes debe ser evaluados en su deterioro cognitivo. Varias organizaciones han lanzado herramientas de evaluación sencillas, como el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva Montreal (MOCA).

Es importante prevenir la hipoglucemia en este grupo de pacientes, para reducir el riesgo de deterioro cognitivo.

Metas Del Tratamiento (ver tabla 10-1, traducida y adaptada de la guía original)



Aspectos particulares de la terapia farmacológica en adultos mayores:


Sensibilizadores de la insulina. La metformina es el fármaco de primera línea en los adultos mayores con diabetes tipo 2. Sin embargo, está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (con depuración menores de 45 ml/min) o insuficiencia cardíaca significativa. Dado que los niveles de creatinina sérica no reflejan adecuadamente la función renal en las personas mayores (pérdidas de masa muscular están asociadas con enfermedades crónicas y declive funcional), se recomienda una recolección de orina a lo largo de 24 horas, para evaluar la depuración de creatinina, sobre todo en ≥80 años.

Secretagogos de insulina. Las sulfonilúreas y otros secretagogos de insulina están asociados con hipoglucemia y deben usarse con precaución. La glibenclamida está contraindicada en los adultos mayores.

Terapia basada en Incretinas. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1 (AR GLP-1) son agentes inyectables que requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas especiales. No existen muchas investigaciones de su seguridad y eficacia en esta población de pacientes.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (SGLT2). Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, ofrecen una vía oral que puede ser conveniente para los adultos mayores con diabetes, sin embargo, la experiencia a largo plazo está limitada.


Recomendaciones para el tratamiento en Centros De Enfermería Especializada y Hogares Geriátricos

Hipoglucemia. Los adultos mayores con diabetes en LCT (cuidados a largo plazo) son especialmente vulnerables a la hipoglucemia, ya que tienen un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro de la función renal, cambios en regulación y contrarregulación hormonal y falta de hidratación óptima; variabilidad en el apetito y la ingesta nutricional, polifarmacia y reducción de la absorción intestinal.

Cuidados al final de la vida. Considerar el retiro del tratamiento y limitar las pruebas de diagnóstico, incluyendo una reducción en la frecuencia de las pruebas con punción digital. Los objetivos de glucosa deben tratar de prevenir la hipoglucemia y la hiperglucemia.

Para los pacientes con diabetes tipo 2 que estén en el lecho de muerte, la suspensión de todos los medicamentos orales puede ser un enfoque pertinente. 

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