Tratamiento de la gestante con DM2: guías 2016 American Diabetes Association








Estándares de Cuidado Médico en Diabetes

Sara Isabel Ramírez Urrea, 
estudiante de pregrado, 
Universidad San Martín, Medellín

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Sexta parte: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Séptima parte: tratamiento de dislipidemias en diabetes mellitus tipo 2
Octava parte: diabetes y prevención de enfermedad coronaria
Novena parte: nefropatía diabética, diagnóstico y tratamiento
Décima parte: pie diabético, diagnóstico y tratamiento
Undécima parte: tratamiento de DM2 en adultos mayores
Décimo tercera parte: tratamiento del diabético hospitalizado



Tratamiento de la DM2 en la gestación


Recomendaciones

Diabetes pre-gestacional
·         Ofrecer asesoría preconcepcional que aborde la importancia del control de la glucemia lo más cercano posible a lo “normal”, idealmente A1C <6.5%, para reducir el riesgo de anomalías congénitas. B

·         Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 pre-existente, que planean quedar embarazadas o que están en proceso de gestación, deben ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. Deben haber tenido evaluaciones de los ojos antes del embarazo o durante el primer trimestre y luego hacer un análisis cada trimestre y 1 año después del parto, según indique el grado de retinopatía. B

Diabetes Mellitus Gestacional
·         Los cambios del estilo de vida son un componente esencial de la gestión de la diabetes mellitus gestacional y pueden ser suficientes para el tratamiento de muchas mujeres. Los medicamentos deben añadirse si son necesarios para alcanzar los objetivos glucémicos. A

·         Los medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional son insulina y metformina; la gliburida puede ser usada, pero puede tener mayores tasas de hipoglucemia neonatal y macrosomía comparada con insulina o metformina. Otros agentes no se han estudiado adecuadamente. La mayoría de los agentes orales atraviesan la placenta, y todos carecen de datos de seguridad a largo plazo. A

Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo
·         Los medicamentos potencialmente teratogénicos (inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, estatinas, etc.) deben evitarse en mujeres sexualmente activas y en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo confiable. B

·         El auto-monitoreo de glucemia en ayunas, pre-prandial y pos-prandial se recomiendan tanto para la diabetes mellitus gestacional como para diabetes pre-gestacional para conseguir un control glucémico. B

·         Debido al alto recambio de glóbulos rojos, la A1C es más baja en el embarazo en comparación con las mujeres sin gravidez. El objetivo A1C en el embarazo es 6-6.5%; sin embargo, alcanzar concentraciones <6% es óptimo, siempre y cuando no ocurran hipoglucemias. B



Diabetes gestacional.
Tanto la diabetes pre-gestacional como la diabetes tipo 1 y 2, confieren un riesgo materno y fetal significativamente mayor que la GDM (diabetes mellitus gestacional), con algunas diferencias según el tipo.

En general, los riesgos específicos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal intrauterina, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros.

Fisiología de la insulina en la gestación: el embarazo en mujeres con un metabolismo normal de la glucosa, se caracteriza por glucemias en ayunas más bajas que en el estado de no embarazo, debido a la captación de glucosa independiente de insulina por la placenta y por hiperglucemias postprandiales e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hormonas placentarias diabetogénicas.

Al principio de la gestación, es mayor la sensibilidad a la insulina, por lo cual, tanto la glucemia como los requerimientos de insulina son más bajos, especialmente en diabetes tipo 1. La situación se invierte rápidamente cuando se aumenta la resistencia a la insulina de manera exponencial durante el segundo y tercer trimestre.

En las mujeres con función pancreática normal, la producción de insulina es suficiente para cumplir con el reto de esta resistencia a la insulina fisiológica y para mantener niveles normales de glucosa.  

Monitoreo de glucosa: como reflejo de esta fisiología, se recomiendan controles pre y postprandiales de glucemia para lograr un adecuado control metabólico en gestantes con diabetes. El monitoreo postprandial se asocia con un mejor control glucémico y un menor riesgo de preeclampsia.

La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda los siguientes objetivos para las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2:

 En ayuno: ≤90 mg/dl (5,0 mmol/L)
 Una hora postprandial: ≤130-140 mg/dL (7.2 a 7.8 mmol/L)
 Dos horas postprandial: ≤120 mg / dl (6.7 mmol/L)

Si las mujeres no pueden alcanzar estos objetivos sin hipoglucemia significativa, la American Diabetes Association (ADA) sugiere objetivos menos rigurosos basados en la experiencia clínica y la individualización de la atención.

A1C en el embarazo. Los estudios observacionales muestran las tasas más bajas de resultados fetales adversos con A1C <6-6.5%. Adicionalmente, A1C representa una medida integral de la glucosa pero puede no captar plenamente la hiperglucemia postprandial, que impulsa la macrosomía. Así, A1C puede ser útil pero debe ser utilizada como una medida secundaria, después del automonitoreo de la glucemia.

En el segundo y tercer trimestre, A1C <6% (42 mmol/mol) tiene el menor riesgo de neonatos grandes para la edad gestacional, mientras que hay un aumento de resultados adversos con A1C ≥6,5% (48 mmol/mol).

Teniendo todo esto en cuenta, se recomienda un objetivo de 6-6,5% (42-48 mmol/mol), sin embargo, un objetivo de <6% (42 mmol/mol) puede ser óptimo durante el progreso del embarazo.

Estos niveles deben alcanzarse sin hipoglucemia, la cual, además de las secuelas neurológicas usuales, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Dada la alteración en el recambio eritrocitario durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los parámetros glucémicos, los niveles de A1C pueden necesitar un control más frecuente de lo habitual (por ejemplo, mensualmente).

Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional (GDM):
La GDM se caracteriza por un mayor riesgo de macrosomía, complicaciones en el parto y un mayor riesgo de diabetes materna después del embarazo. Las siguientes, son algunas intervenciones para prevenir dichos desenlaces:

Cambios en el estilo de vida. El tratamiento empieza con una terapia médica nutricional, actividad física y manejo del peso dependiendo del peso pregestacional y el monitoreo de glucemia, apuntando a los objetivos recomendados:
 En ayunas: 95 mg/dL (5,3 mmol/l)
 Un hora postprandial ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) ó
 Dos horas postprandial ≤120 mg/dL (6.7 mmol/L)

De acuerdo a la población, los estudios sugieren que el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con DMG bajo los criterios establecidos, pueden controlar GDM solo con la modificación del estilo de vida.

La insulina es el fármaco de primera línea recomendado para el tratamiento de DMG en EE.UU. Ensayos aleatorios controlados, apoyan la eficacia y seguridad a corto plazo de la metformina (embarazo categoría B) y gliburida (categoría B en el embarazo) para el tratamiento de la diabetes gestacional. Sin embargo, ambos agentes atraviesan la placenta y los datos de seguridad a largo plazo no están disponibles para cualquiera de los agentes.


Tratamiento de la diabetes pre-gestacional tipo 1 y 2 en el embarazo

Uso de insulina. Es el medicamento preferido para el tratamiento de la diabetes pre-gestacional tipo 1 y 2 que no están controladas adecuadamente con la dieta, el ejercicio y la metformina.

La fisiología del embarazo requiere titulación frecuente de insulina para que coincida con los cambios que se van generando. En el primer trimestre, a menudo hay una disminución de las necesidades totales diarias de insulina. En el segundo trimestre, hay un aumento creciente de resistencia a la insulina que requiere incrementos semanales o bisemanales en la dosis de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos. En general, una proporción menor de la dosis diaria total se debe administrar como insulina basal (<50%) y una proporción mayor (>50%) como insulina prandial. A finales del tercer trimestre, a menudo hay una estabilización o pequeña disminución en las necesidades de insulina.

Todas las insulinas son categoría B en el embarazo a excepción de glargina, glulisina y degludec, que son etiquetadas como categoría C.

Diabetes tipo 1. Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre y, como en todas las mujeres, tienen alterada la respuesta contrarreguladora en el embarazo que puede disminuir los síntomas de hipoglucemia.

La resistencia a la insulina disminuye rápidamente con la expulsión de la placenta. Las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina inmediatamente después del parto y puede requerir inicialmente menos insulina que la requerida durante el parto.

El embarazo es un estado cetogénico, y las mujeres con diabetes tipo 1, y en menor medida las personas con diabetes tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis diabética con niveles de glucosa en sangre más bajos que en el estado no gestante. La rápida implementación del control estricto de la glucemia en el entorno de la retinopatía está asociada con un empeoramiento de la misma.

Diabetes tipo 2. La diabetes preexistente tipo 2 se asocia a menudo con obesidad. El aumento de peso recomendado durante el embarazo para las mujeres con sobrepeso es de 15-25 libras y para las mujeres obesas es de 10-20 lb.

Prueba Inicial para Diabetes Mellitus Gestacional. Las mujeres con diabetes gestacional deben hacerse la prueba para diabetes o prediabetes persistente a las 6-12 semanas después del parto con un 75-g OGTT utilizando los criterios diagnósticos usuales para DM. 

¿Cómo diagnosticar la diabetes mellitus gestacional?
Realizar tamización en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestación usando la prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h después de la misma, en mujeres NO diagnosticadas. 


Se establece el diagnóstico si: 
 * Glucemia en ayunas >92 mg/dl
 * Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
 * Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

Seguimiento posparto. Es recomendado el OGTT más A1C en la visita posparto de 6-12 semanas, debido a que A1C puede verse afectado persistentemente (baja) por el alto recambio de glóbulos rojos relacionados con el embarazo o la pérdida de sangre durante el parto. Debido a que la DMG se asocia con un mayor riesgo para la diabetes materna, las mujeres también deben ser evaluadas cada 1-3 años después, si la prueba de 6-12 semanas de 75 g OGTT es normal.

Embarazo y fármacos antihipertensivos. En la gestación normal, la presión arterial es menor. En un embarazo complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, las metas razonables son una presión arterial sistólica cercana a 110-129 mmHg y presión arterial diastólica 65-79 mmHg. Cifras tensionales menores pueden estar asociadas a retraso del crecimiento fetal.

Durante el embarazo, el tratamiento con IECA y ARAII está contraindicado, ya que pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios y restricción del crecimiento intrauterino. Los fármacos antihipertensivos conocidos como eficaces y seguros en el embarazo incluyen metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina.
El uso de diuréticos crónicamente durante el embarazo no es recomendable ya que se ha asociado con un volumen del plasma materno restringido, lo que puede reducir la perfusión útero-placentaria.


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