Perlas Clínicas: diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular


Tomadas de la conferencia del Dr Edison Muñoz Ortiz
Médico internista-Cardiólogo clínico

HUSVF - Profesor Universidad de Antioquia


Bibliografía recomendada (acceso gratuito desde los enlaces)


La enfermedad cardiovascular es la responsable del 80% de las muertes en diabetes mellitus. 

La enfermedad coronaria es la principal causa de morbimortalidad. 

La ateroesclerosis coronaria es el principal mecanismo fisiopatológico. 

1. Mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad coronaria en el paciente con diabetes:
·         Estrés metabólico y oxidativo
·         Disfunción endotelial
·         Resistencia a la insulina y síndrome metabólico
·         Inflamación
·         Factores pro-trombóticos

A. Disfunción endotelial: normalmente, el endotelio es la barrera para separar factores circulantes de la capa media endotelial. Tiene además un efecto anticoagulante y fibrinolítico (produce activador tisular del plasminógeno). Contiene los efectos procoagulantes del fibrinógeno y del PAI-1. Finalmente, genera producción de óxido nítrico, que es una sustancia vasodilatadora que restringe migración y proliferación de células del músculo liso.

·         Los factores circulantes (hiperglucemia, incremento de ácidos grasos libres, derivados de oxidación y glicación, hipertensión arterial) ejercen una modificación en la función de células endoteliales y de músculo liso.
·         Se produce penetración de monocitos a la íntima.
·         Aumento en factores procoagulantes, citoquinas, moléculas de adhesión y factores quimiotácticos.

Alteración en la estabilidad de la placa aterosclerótica: Se afecta el equilibrio entre células musculares lisas y núcleo lipídico.
·         Linfocitos T activados producen INF-ɣ, lo que inhibe la proliferación de las células del músculo liso e inhibe la síntesis del colágeno.
·         Adelgazamiento de la placa ateroesclerótica
·         Macrófagos producen metaloproteínas que degradan la matriz extracelular con síntesis de FT, lo que lleva a apoptosis de células del músculo liso.
·         Las placas de los diabéticos tienen mayor contenido lipídico y más células inflamatorias.
·         Las plaquetas de los diabéticos tienen más adhesividad y agregabilidad.
·         Hay mayor actividad de ácido hialurónico en diabéticos, generando TXA2 (Tromboxano A2)
·         Mayor activación de PAI-1 (inhibidor del activador del plasminógeno-1) que inhibe las células de músculo liso y con ello hay producción de una capa fibrosa de fibrina.

B. Resistencia a la Insulina
Causa de dislipidemia secundaria: inicia en el adipocito con incapacidad de almacenar ácidos grasos y aumento en flujos de ácidos grasos hacia el hígado; lo que lleva a un aumento de VLDL.
Los tres componentes de la “dislipidemia aterogénica” de la resistencia a la insulina son:
·         Incremento de las concentraciones de triglicéridos
·         Descenso de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) densas y de tamaño reducido.
·         El trastorno inicial de la resistencia a la insulina ocurre en el adipocito: hay incapacidad para almacenar ácidos grasos. Esto genera un flujo aumentado de ácidos grasos hacia el hígado, con un aumento en la formación de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
·         Intercambio de TG y ésteres de colesterol entre las VLDL con las HDL y las LDL que enriquece de TG a estas dos últimas lipoproteínas.
·         Hidrólisis mediada por la lipoprotein lipasa (LPL, el aumento de TG incrementa la actividad de LPL) y la lipasa hepática, que genera partículas de LDL pequeñas y densas.
·         La sobrecarga lipídica en el músculo esquelético disminuye la sensibilidad a la insulina y puede explicar la resistencia a ésta.

Hipertensión Arterial:
·         Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático en personas obesas y en insulinorresistentes.
·         El hiperinsulinismo favorece la retención de sodio y agua.
·         Los ácidos grasos y una acción alterada de la insulina pueden desencadenar una disfunción endotelial.

IMPORTANTE:
Factores de riesgo independientes de riesgo coronario:
-Las LDL pequeñas y densas: Las LDL de menor tamaño son más susceptibles al estrés oxidativo y poseen una mayor capacidad de filtración en la pared arterial.
-Concentración plasmática de HDL disminuida
-VLDL remanentes (ß -VLDL): Ricas en colesterol y, por tanto, potencialmente aterogénicas.

C. Inflamación, Diabetes y Ateroesclerosis: la inflamación crónica y subclínica parece ser otro componente más del síndrome de resistencia a la insulina. Se ha demostrado que la PCR y otros marcadores de inflamación se asocian independientemente con la resistencia a la insulina y con marcadores de disfunción endotelial, etapa inicial del proceso aterogénico. La obesidad permite el mantenimiento de un estado de inflamación crónico, al secretar IL-6, FNT-Alfa, leptina y adiponectina (moléculas determinantes en la regulación del proceso aterogénico y en la resistencia a la insulina).

D. Alteraciones de la coagulación
La DM2 predispone a anomalías que favorecen el proceso trombótico.
-      El fibrinógeno, el factor VII y el inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) están aumentados en la sangre de pacientes diabéticos e individuos con resistencia a la insulina.
-      La antitrombina III presenta una actividad disminuida.

2. Formas de presentación de la enfermedad coronaria en pacientes con diabetes:

A. Cardiomiopatía Diabética
·         Descrita en 1972
·         Disfunción cardíaca sin ateroesclerosis coronaria, HTA o enfermedad valvular: dilatación o hipertrofia, sistólica o diastólica.
·         Subclínica por largo tiempo.
·         Remodelamiento del ventrículo con disfunción diastólica.
·         Cambios en pequeños vasos (disfunción microvascular) y disfunción sistólica
·         Cambios hipertróficos son mediados por IGF-1 y aumento del calcio intracelular.
·         La neuropatía autonómica lleva a una sobreactivación simpática que altera el llenado cardíaco con disminución de la diástole, deteriora la elasticidad de los vasos y lleva a un aumento de la resistencia vascular; lo que finalmente resulta en Cardiopatía Diabética.


B. Enfermedad Coronaria
·         Ateroesclerosis acelerada
·         Placas ateroescleróticas con menos capa fibrosa
·         Aumento de factores protrombóticos
·         Niveles elevados de productos avanzados de glicosilación (AGE) se asocian:
-Mayor tasa de re-estenosis de los stent coronarios
-Menor duración de puentes coronarios
-Mayor estancia hospitalaria
-Mayor mortalidad.

3. Tratamiento de la enfermedad coronaria en el paciente con diabetes:
A. Medidas Terapéuticas
·         Estilo de vida saludable
·         Medicamentos anti-AGE (productos avanzados de la glucosidación): los pacientes con AGE elevados aún en metas de HbA1C tienen peores desenlaces.
·         Rehabilitación
·         Control de comorbilidades de acuerdo a guías
·         Tratamiento de la diabetes de acuerdo a guías
-Meta de HbA1C menor del 7%

Terapias Anti-Age: su uso está en investigación (ver tablas 1 y 2)

Tabla 1. Moléculas experimentales contra los factores avanzados de la glucosilación (anti AGE)

Tabla 2. Moléculas experimentales contra los factores avanzados de la glucosilación (anti AGE)


Rehabilitación y actividad física

Objetivos Del Ejercicio (ver tabla 3)
·         Control glucémico
·         Mantenimiento de pérdida de peso
·         Disminución de riesgo cardiovascular
·         Tratamiento de prediabetes (prevenir DM)
·         Disminuir riesgo de recaídas y trauma
·         Mejoría funcional y calidad de vida

Efectos Del Ejercicio
·         Aumenta captación de glucosa (GLUT-4)
·         Mejora el metabolismo oxidativo
·         Aumenta perfusión capilar
·         Mejora sensibilidad a insulina
·         Remodelación estructural del músculo
·         Hipertrofia compensatoria del músculo
·         Disminución HbA1C en 0.89% con 150 min/semana

Tabla 3. Efectos del ejercicio sobre distintas variables metabólicas

·         Tanto el ejercicio aeróbico como de fuerza mejoran el control glucémico
·         Ambas modalidades causan aún mejor control
·         El ejercicio aeróbico mejora la disfunción endotelial
·         Es costo-efectivo


Educación y apoyo Psicosocial
·         Educación en:
-Enfermedad y complicaciones
-Nutrición
-Medicamentos
-Beneficios del ejercicio
-Riesgos del ejercicio
·         Trabajo interdisciplinario para detectar daño de órgano blanco
·         Apoyo psicológico o psiquiátrico

Prescripción Del Ejercicio

Frecuencia:
·         5 días por semana de ejercicio aeróbico
·         No más de dos días continuos sin actividad
·         Mínimo dos días de ejercicio de resistencia

      Duración:
·         30-45 minutos día de ejercicio aeróbico
·         Mínimo 150 minutos a la semana
·         20 minutos de ejercicio de resistencia

Intensidad:
·         50-60% en el entrenamiento inicial
·         55-79% de la FC máxima
·         Borg 12-13 (moderado)

Bibliografía recomendada (acceso gratuito desde los enlaces)



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