Perlas Clínicas: Enfoque diagnóstico del paciente con cirrosis


Autor principal: 
Sara Isabel Ospina
Estudiante de pregrado, 
Universidad de Antioquia


Edición: Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Enfoque diagnóstico del paciente con cirrosis

¿Cuándo sospechar cirrosis? En los siguientes escenarios:
1. Examen físico compatible con enfermedad hepática crónica: esplenomegalia, telangiectasias en araña, eritema palmar, osteoartropatía hipertrófica, contractura de Dupuytren, uñas de Terry, uñas de Muehrcke, ginecomastia, pérdida del vello axilar, atrofia testicular, caput medusae, ictericia, ascitis, asterixis, fetor hepático, acropaquia.

Cuando hay hepatomegalia en un paciente con cirrosis, sospeche: hepatitis alcóholica, hepatocarcinoma, enfermedad metastásica, enfermedad infiltrativa.

2. Enfermedad cirrótica descompensada, caracterizada por la presencia de complicaciones como varices hemorrágicas, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea o encefalopatía hepática.

- Un metaanálisis mostró que los mejores factores predictivos para cirrosis en adultos son: presencia de ascitis (LR 7.2), plaquetas < 160.000/mm3 (LR 6.3), angiomas aracniformes (LR 4.3), puntuación en la escala de Bonacini >7 (LR 9.4).

- Escala de Bonacini:
Puntuación/ Item
Plaquetas (x 100.000/mm3)
Relación ALT/AST
INR
0 Puntos
>340
>1.7
<1.1
1 Punto
280-339
1.2-1.7
1.1-1.4
2 Puntos
220-279
0.6-1.19
>1.4
3 Puntos
160-219
<0.6

4 Puntos
100-159


5 Puntos
40-99


6 Puntos
<40



- Los factores asociados a un valor predictivo bajo para cirrosis son: conteo de plaquetas 160.000 mm3 (LR 0.29), ausencia de hepatomegalia (LR 0.37), índice de Lok <20% (LR 0.09).
- El índice de Lok se calcula usando el conteo de plaquetas, ALT, AST y el INR, sin embargo, se debe tener en cuenta que este solo ha sido validado para la infección por hepatitis C.

Laboratorio:


Pruebas de función hepática:
- Aminotransferasas: aspartato aminotransferasa (AST) y alanino aminotransferasa (ALT), usualmente están moderadamente elevadas en los pacientes con cirrosis, casi siempre AST está más elevada que ALT. Sí las aminotransferasas están normales NO se excluye el diagnóstico de cirrosis.
         - Relación AST/ALT > 2:1 es sugestiva de cirrosis (en cuadros agudos: hepatitis alcohólica).

- Fosfatasa alcalina: se encuentra elevada en el contexto de la cirrosis, su elevación puede ser el doble o el triple del límite superior normal, ya que aumentos mayores sugieren enfermedad hepática colestásica (colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria).

- Gamma glutamil transpeptidasa (GGT): sus niveles son proporcionales a los de fosfatasa alcalina, elevaciones superiores se correlacionan con enfermedad hepática alcohólica.

- Bilirrubinas: en cirrosis compensada están normales, pero aumentan a medida que la cirrosis progresa.

- Albúmina: dado que es un medidor de la función hepática, ayuda a conocer la gravedad de la cirrosis. Se debe tener en cuenta que la hipoalbuminemia no es específica de la enfermedad hepática, también puede estar en falla cardíaca, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas o malnutrición.

- Tiempo de protrombina: al igual que la albúmina, da cuenta de la gravedad de la cirrosis pero no es específico para enfermedad hepática.

Pruebas hematológicas:
- La anormalidad hematológica más común es la trombocitopenia, causada por el secuestro esplénico de plaquetas.

- También se puede presentar anemia cuyo origen es multifactorial: sangrados gastrointestinales, deficiencia de folatos, toxicidad por alcohol, hiperesplenismo, anemia aplástica asociada con hepatitis y anemia de enfermedad crónica. 

- Además pueden aparecer leucopenia y neutropenia debido al hiperesplenismo.

Imagenología:
- Ecografía: es la imagen rutinaria para la evaluación de cirrosis. Los hallazgos característicos de cirrosis son la superficie nodular y aparición de áreas de ecogenicidad irregulares en región hepática. Estas características también se pueden ver en la esteatosis hepática. Usualmente hay atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del caudado o el izquierdo. La ecografía también es útil para detectar esplenomegalia, ascitis, hipertensión portal y trombosis de las venas portales.

- Tomografía computarizada: NO es de uso rutinario en cirrosis, ya que provee información similar a la de la ecografía, pero a expensas de la exposición a radiación y un medio de contraste. Cuando se buscan focos de hepatocarcinoma, debe hacerse con la modalidad “trifásica”.

- Resonancia Magnética: no está clara su utilidad en el diagnóstico de cirrosis; se sabe que la angiografía por resonancia magnética es más sensible que la ecografía para el diagnóstico de las complicaciones de la cirrosis, como la trombosis de venas portales. La resonancia está indicada en la búsqueda de hepatocarcinoma.

Biopsia: es el estándar de oro para el diagnóstico de cirrosis, con una sensibilidad que varía del 80 al 100%.

- Si la clínica, los exámenes de laboratorio y las imágenes sugieren la presencia de cirrosis, y si la biopsia hepática no modifica el manejo del paciente, NO es necesario realizarla.

- La biopsia puede ser útil para encontrar las causas metabólicas de cirrosis, como: hemocromatosis hereditaria, esteatohepatitis no alcohólica, enfermedad de Wilson y deficiencia de α1 antitripsina.

¿Cuándo referir al paciente a un especialista?
- Después de test no invasivos (laboratorio e imágenes) si el diagnóstico de cirrosis no está claro.

- Si se requiere una biopsia hepática.

- Se desconoce la etiología de la enfermedad, y ya se descartaron las etiologías principales (cirrosis alcohólica, hepatitis B y C, hemocromatosis y enfermedad hepática no alcohólica).

Fuentes:
UpToDate. Cirrhosis in adults: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis.
Harrison Principios de Medicina Interna. Edición 18. Capítulo 308: Cirrosis y sus complicaciones


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