Perlas Clínicas: Tuberculosis Latente


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Contexto Clínico:  Hombre de 25 años quien fue diagnosticado recientemente con enfermedad inflamatoria intestinal. Dado que no respondió al tratamiento convencional, recibirá terapia biológica (infliximab). ¿Este paciente debería ser evaluado para una Tuberculosis Latente (TBL)? ¿Cuál sería la estrategia diagnóstica a seguir?; en caso de confirmarse la infección, ¿cuál sería el esquema de tratamiento más recomendable? 

Generalidades: 30% de aquellos que se exponen a M tuberculosis desarrollarán Tuberculosis Latente (TBL). De estos entre 5-10% progresarán a TB activa o reactivación. Una importante estrategia para reducir la transmisión, morbilidad y mortalidad por Tuberculosis (TB) activa es identificar pacientes con TBL para prevenir su conversión a enfermedad activa. 

Aunque USPSTF (US Preventive Services Task Force) recomienda el uso de tuberculina o IGRAs (pruebas para evaluar liberación de interferón-gamma), este último conjunto de pruebas solo está indicado en pacientes con exposición previa a la vacuna BCG o en aquellos que es improbable que regresen a la interpretación de tuberculina.

Aunque no existe evidencia en cuanto a la frecuencia óptima de realización de las pruebas de tamización, esta puede ser en una sola ocasión si el paciente tiene bajo riesgo o una vez al año si el paciente tiene alto riesgo de infección por TB.

Píldora para profundizar: ¿Cuál es la base fisiopatológica de la positividad de la prueba de tuberculina?

¿Qué pacientes deberían ser evaluados para una posible infección por TB latente?  Es necesario tener en cuenta que solo los pacientes que se beneficien de tratamiento, deberían ser evaluados con tuberculina. Si el resultado positivo de este examen no cambia la decisión de dar tratamiento, no debería practicarse. 

- Los pacientes con alto riesgo de infección "de novo" por TB: contactos estrechos de pacientes con TB pulmonar activa o contactos casuales de pacientes con TB altamente contagiosa (pulmonar); trabajadores de la salud y otras ocupaciones en las cuales exista riesgo de exposición a pacientes con TB activa contagiosa y no tratada (cárceles, asilos, hospitales)

- Los pacientes con incremento en el riesgo de reactivación: 
Alto riesgo: pacientes con HIV (independiente del estadio), trasplante o en tratamiento con quimioterapia u otra condición de inmunosupresión; linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y cuello; radiografía de tórax anormal con cambios apicales fibronodulares típicos de TB curada (no incluye granuloma), silicosis, falla en renal en terapia de reemplazo renal, tratamiento con inhibidores del TNF alfa

Moderado riesgo (pacientes menores de 65 años y): DM2, pacientes que consuman glucocorticoide sistémico (>15 mg/día por más de un mes)

Riesgo leve: 
Pacientes con bajo peso (IMC <20)
Fumadores de más de un paquete/día
Radiografía de tórax con granuloma solitario

Dado el riesgo de hepatotoxicidad inducida por isoniazida, se recomienda para: 
- Pacientes mayores de 65 años realizar prueba de tuberculina solo si hay alto riesgo de reactivación
- Pacientes entre 50 y 65 años, realizar tuberculina si el riesgo de reactivación es moderado o alto
- Pacientes menores de 50 años, tuberculina si el riesgo es leve-moderado o alto. 

Tabla 1. Puntos de corte "Tuberculina"


Píldoras para profundizar: ¿Cuál es la base fisiopatológica de la positividad de la prueba de tuberculina? ¿Cuándo se considera positiva la prueba de tuberculina positiva en tu país?

Generalidades de la Tuberculina: 

- Un período de más de 8 semanas luego de infección por tuberculosis primaria, podría ser requerido para que la prueba de tuberculina sea positiva. A aquellos individuos que tengan reciente exposición a pacientes con infección conocida por tuberculosis y tengan tuberculina negativa, debe repetírsela 8 semanas después de la última exposición. 

- Tuberculina puede ser falsamente negativa por problemas biológicos (como supresión inmune) o por problemas técnicos con la administración de la prueba, el material o la lectura. Otras causas son: infecciones (TB activa, especialmente si es avanzada; otras infecciones bacterianas como lepra, HIV con CD4 <200), vacunación reciente (sarampión, rubeola, polio), medicamentos inmunosupresores (corticosteroides), enfermedad metabólica (falla renal crónica), neoplasias hematológicas. 

- Tuberculina puede ser falsamente positiva en infección por micobacterias no tuberculosas o vacunación previa con bacilo de Calmette-Guérin (BCG). 

- Recuerde: siempre que se tenga tuberculina positiva, descartar tuberculosis activa. 

- Efecto "Boosting": cuando a un individuo con tuberculina previamente negativa (<10 mmg), se le repite la prueba y se obtiene induración >10 mm en ausencia de contacto con paciente infectado. 

- "Conversión" de tuberculina: incremento en induración >10mm, comparado con tuberculina previamente negativa en el contexto de una exposición potencial. 


Esquema de Isoniazida y rifampicina (no especificado en este artículo): evidencia clínica limitada, sin embargo, de utilidad, en especial cuando no se cuente con rifapentina. 

Desaconsejado el uso de rifampicina con pirazinamida (alto riesgo de hepatotoxicidad). 

Recuerde la suplencia de piridoxina (25-50 mg/día en adultos) en pacientes con tratamiento prolongado con isoniazida, especialmente aquellos predispuestos a neuropatía (diabetes, uremia, alcoholismo, malnutrición, infección por HIV), tanto como mujeres en embarazo y pacientes con trastornos convulsivos. 

Recomendaciones a los pacientes: advertirles evitar el consumo de alcohol y control mensual para síntomas de "hepatitis". 

El tratamiento con isoniazida debe ser suspendido si el paciente está sintomático y tiene elevaciones de transaminasas mayor a tres veces con relación al límite superior o para pacientes asintomáticos con elevaciones de transaminasas mayor a cinco veces con relación al límite superior. El tratamiento no debería ser reiniciado aún después que la función hepática mejore. 

El esquema de tratamiento con rifampicina tiene varios inconvenientes: la posibilidad de "mono-terapia encubierta" de pacientes con TB activa, múltiples interacciones medicamentosas y la accesibilidad al medicamento en monoterapia. 

La rifapentina es un derivado de la rifamicina, con una mayor vida media y mayor potencia contra M tuberculosis en comparación con rifampicina. En estudio con 7731 pacientes de alto riesgo de progresión desde TB latente a activa (N Engl J Med. 2011 Dec;365(23):2155-66), un esquema de tratamiento semanal por tres meses con isoniazida y rifapentina fue equivalente en la disminución del riesgo en comparación con el esquema de 9 meses de isoniazida y estuvo asociado a una tasa más alta de adherencia. La población de pacientes que participaron en el estudio fueron aquellos con contacto estrecho de pacientes con TB confirmada por cultivo y prueba de tuberculina positiva, la conversión de tuberculina negativa a positiva, pacientes con HIV sin medicación antiretroviral con prueba de tuberculina positiva o que fueran contacto estrecho con un caso conocido con TB (independiente del estado de tuberculina) o prueba de tuberculina positiva con cambios fibróticos en radiografía de tórax consistente con TB sin tratamiento previo. 

Píldoras para profundizar: ¿Cuáles son los mecanismos de acción de la Isoniazida, la Rifampicina y la Rifapentina?  

Bibliografía recomendada: 



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