Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés): Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. 

Autores principales: Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD; Menno Huisman, MD, PhD; Christopher S. King, MD, FCCP; Timothy A. Morris, MD, FCCP; Namita Sood, MD, FCCP; Scott M. Stevens, MD; Janine R.E. Vintch, MD, FCCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD; Lisa Moores, COL


Referencia: CHEST 2016; 149(2):315-352 

***

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1. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal o embolia pulmonar (TEP), se recomienda terapia anticoagulante a largo plazo (3 meses). [Recomendación 1B], p321.


Comentario: la duración mínima de la terapia con anticoagulantes para TVP o TEP es usualmente de tres meses, éste período de tratamiento es llamado “terapia a largo plazo”. La decisión de tratar a los pacientes por un tiempo mayor a tres meses, se denomina “terapia extendida”, usualmente esto implica que la terapia anticoagulante debe ser continuada por tiempo indefinido.

2. Si el paciente tiene trombosis venosa profunda o embolia pulmonar y no tiene cáncer, se sugiere terapia a largo plazo (3 meses) con dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán MÁS que warfarina. [Recomendación 2B], p324. 

Comentarios: 
- Si el paciente no puede ser tratado con nuevos anticoagulantes, se sugiere el uso de warfarina MÁS que HBPM. 

- Antes del inicio de dabigatrán y edoxabán se requiere anticoagulación parenteral (heparina). Esta medida no es necesaria cuando se usa rivaroxabán o apixabán.


- El riesgo de hemorragia fatal no parece ser mayor con los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) que con antagonistas de la vitamina K (VKA). Por la existencia de un menor sangrado con NOACs y una mayor comodidad para los pacientes y los profesionales de la salud, se sugiere que los NOACs sean utilizados con preferencia en lugar de los VKA para el tratamiento inicial y a largo plazo de la enfermedad tromboembólica en pacientes sin cáncer.

- En ausencia de comparaciones directas entre NOACs, y ninguna evidencia indirecta convincente de que un NOAC es superior a otro, no se tiene preferencia por un NOAC sobre otro.

Se prefiere la terapia con antagonistas de la vitamina K (VKA) en lugar de la terapia con heparina de bajo peso molecular en pacientes sin cáncer por las siguientes razones: las inyecciones pueden ser de aplicación engorrosa; la heparina de bajo peso molecular (LMWH) es costosa, hay bajas tasas de recurrencia con VKA en pacientes con embolia sin cáncer y la terapia con VKA es  más efectiva que la terapia con HBPM en pacientes sin cáncer. 

3. Si el paciente tiene trombosis venosa profunda y cáncer, se sugiere el uso de HPBM MÁS que warfarina u otros anticoagulantes. [Recomendación 2B], p325
Comentarios: 

- Se sugiere la HBPM en lugar de los VKA en pacientes con cáncer por las siguientes razones: Hay pruebas de calidad moderada donde se evidencia que la HBPM fue más eficaz que los VKA en pacientes con cáncer; existe una importante tasa de TEV recurrente en pacientes con TEV y cáncer que son tratados con VKA; con frecuencia es más difícil mantener  en rango terapéutico a los pacientes con cáncer que estén en tratamiento con VKA; la HBPM es más confiable en aquellos pacientes que tienen dificultad con la terapia oral (por ejemplo, vómito); y la HBPM es más fácil de suspender y reiniciar que los VKA si se requieren intervenciones invasivas o se desarrolla trombocitopenia. 

4. En pacientes con TVP de miembro inferior o EP que esté en terapia anticoagulante indefinida, se sugiere no cambiar el anticoagulante que se utilizó en los primeros tres meses de terapia. [Recomendación 2C], p326. 

Comentarios: estudios de moderada efectiva han mostrado que los nuevos anticoagulantes tienen similar eficacia a warfarina para prevenir la recurrencia de trombosis (p325). En la siguiente Tabla, pueden identificarse los factores que podrían influir en la elección del anticoagulante de manera inicial y a largo plazo. 

Tabla adaptada (ver tabla original en p326 de la guía original). VTE: enfermedad tromboembólica venosa; LMWH: heparina de bajo peso molecular; VKA: antagonistas de la vitamina K; UFH: heparina no fraccionada

Comentarios

  1. BUENA TARDE PROFESOR JULIAN, ME GUSTARIA SABER ESPECIFICAMENTE ACERCA DEL COMENTARIO DE LA UTILIZACION DE HBPM PREVIO AL INICIO DE DABIGATRAN Y EDOXABAN ???? - GRACIAS.

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    Respuestas
    1. En la página 2 de la guía original, especifican la necesidad de este tipo de terapia puente específicamente en pacientes con trombosis venosa profunda. La guía no explica el motivo, pero el inserto de ambos medicamentos (Dabigatrán y Edoxabán), SÍ especifican esta medida, probablemente en relación a las propiedades farmacocinéticas de dichos medicamentos.

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  2. Me gusto este aporte. Te felicito. Continuare leyendo tu Blog, Gracias.

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