Guías CHEST 2016: 2.¿Por cuánto tiempo administro terapia anticoagulante a mi paciente?

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Nota del autor: el uso y la reproducción de los contenidos de este blog, son GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos, cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas clínicas medicina interna, accedido el 24 de julio de 2016). Visita nuestra publicidad (recuadros laterales o inferiores) para poder continuar ofreciendo GRATUITAMENTE nuestros contenidos.

Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés): Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. 

Autores principales: Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD; Menno Huisman, MD, PhD; Christopher S. King, MD, FCCP; Timothy A. Morris, MD, FCCP; Namita Sood, MD, FCCP; Scott M. Stevens, MD; Janine R.E. Vintch, MD, FCCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD; Lisa Moores, COL


Referencia: CHEST 2016; 149(2):315-352 


5. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal de miembro inferior o embolia pulmonar (TEP) provocada por cirugía, se recomienda terapia anticoagulante durante 3 meses. [Recomendación 1B], p331.

Comentarios:  Las recomendaciones de esta guía están basadas en la comparación de cuatro grupos de duración de tratamiento: (1) 4-6 semanas; (2) 3 meses; (3) más de 3 meses - por lo general de 6 a 12 meses - ; o (4) terapia extendida (también denominada “indefinida”, sin fecha de suspensión).

Estas cuatro opciones se evaluaron en cuatro subgrupos de pacientes con enfermedad trombo-embólica (TEV) con diferentes riesgos estimados de recurrencia después de interrumpir la terapia anticoagulante: (1) TEV provocada por cirugía; (2) TEV provocada por un factor de riesgo transitorio no quirúrgico (por ejemplo, la terapia con estrógenos, embarazo, traumatismo); (3) TEV no provocada (también denominada "idiopática"); aquella que no cumple con los criterios para ser desencadenada por un factor de riesgo transitorio o cáncer y (4) TEV asociada a cáncer.

De acuerdo a las anteriores consideraciones, para tomar la decisión sobre si se debe interrumpir el tratamiento a los 3 meses o si debe darse un tratamiento indefinido ("tratamiento prolongado"), se clasifican a los pacientes según el riesgo de hemorragia con terapia anticoagulante, así: bajo riesgo (sin factores positivos), moderado (un factor de riesgo para sangrado; 1,6% riesgo anual de hemorragia grave) o alta (dos o más factores de riesgo para sangrado, ≥6,5% riesgo anual de hemorragia grave).  En la tabla 1 están descritos estos factores de riesgo y en la tabla 2 está el riesgo estimado de sangrado dependiendo de dichos factores y el tiempo de duración de la terapia – recordar que la tabla 2 no está validada, según los autores de la guía -. 





Tabla No.1, adaptada (ver tabla original en p329 de la guía original).


Riesgo base: el riesgo que tiene el paciente al iniciar la anticoagulación con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.

Incremento del riesgo: el porcentaje con el cual se incrementa el riesgo de sangrado al iniciar warfarina (medicamento utilizado para la construcción de estas tablas, según las guías).

Riesgo total: es la estimación del riesgo total basado en INR al momento que el paciente está bajo tratamiento con warfarina.

Obsérvese como el riesgo de sangrado es mayor en los tres primeros meses de anticoagulación.


6. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal de miembro inferior o embolia pulmonar (TEP) provocada por un factor de riesgo transitorio y no quirúrgico, se recomienda terapia anticoagulante durante 3 meses. [Recomendación 1B]. Importante: en todo paciente que recibe terapia anticoagulante “extendida”, debe re evaluarse su pertinencia (puede ser de manera anual).

Comentarios: Una de las decisiones clínicas más difíciles en los pacientes con trombosis es cuándo suspender el tratamiento o si debe prolongarse. Para tomar una determinación, el género del paciente y el nivel de dímero D, obtenido un mes después de suspender la anticoagulación, podrían ayudar a estimar el riesgo de recurrencia (p.331).

Es claro que el género masculino confiere mayor riesgo de recurrencia (hasta 1.75 veces más que el género femenino) y la positividad del dímero D duplica el riesgo de recurrencia.

No obstante lo anterior, los autores de la guía no recomiendan la aplicación sistemática de estos criterios, aunque afirman que:
         - El riesgo de recurrencia en mujeres con dímero D pos-tratamiento "negativo", es similar al riesgo estimado para pacientes con trombosis provocada por un factor de riesgo transitorio (15% a 5 años)
         - El riesgo de recurrencia en hombres con dímero D pos-tratamiento "negativo", es similar al riesgo estimado para pacientes con trombosis sin factor de riesgo conocido (25-30% a 5 años).

7. En pacientes con trombosis venosa profunda distal de miembro inferior provocada por cirugía o por un factor de riesgo no quirúrgico y transitorio, se sugiere tratamiento anticoagulante por tres meses en lugar de anticoagulación por un período de tiempo más corto [Grado 2C]; se sugiere tratamiento por 3 meses en lugar de tratamiento por más de tiempo de duración (6,12 o 24 meses) [Grado 1B] y en lugar de un mayor tiempo indefinido [Grado 1B] (p.331).

Aclaración: este punto de la guía solo arroja claridad sobre el tiempo de duración de la terapia. No todos los facultativos estarán de acuerdo en iniciar terapia anticoagulante para pacientes con trombosis venosa profunda DISTAL.

8. En pacientes con trombosis venosa profunda no provocada de miembros inferiores (distal o proximal) o embolia pulmonar, se recomienda el tratamiento con anticoagulantes durante al menos 3 meses en lugar del tratamiento de una duración más corta [Grado 1B], y del tratamiento por un período prolongado, de duración limitada (por ejemplo, 6, 12 o 24 meses) [Grado 1B]

Comentarios: después de 3 meses de tratamiento, los pacientes con TVP no provocada o TEP deben evaluarse con respecto a la relación riesgo-beneficio de la terapia prolongada. Cuando se menciona la duración del tratamiento de los pacientes con TVP distal aislada se hace referencia a aquellos pacientes en los que se ha tomado la decisión de tratar con la terapia anticoagulante. Sin embargo, se prevé que no a todos los pacientes que son diagnosticados con TVP distal aislada se les prescriben anticoagulantes.


9. En los pacientes con un primer episodio de TVP proximal o TEP no provocados - sin factores de riesgo – y riesgo de sangrado bajo o moderado (ver tablas 2 y 3), se sugiere la terapia anticoagulante extendida (sin fecha prevista de suspensión) en lugar de la terapia por 3 meses [Recomendación 2B]. Si el paciente tiene alto riesgo de sangrado, se recomienda terapia anticoagulante por 3 meses en lugar de terapia anticoagulante extendida [Recomendación 1B].

Comentarios: El género del paciente y el nivel de dímero D medidos un mes después de suspender el tratamiento anticoagulante puede influir en la decisión de interrumpir o extender la terapia anticoagulante. En todos los pacientes quienes reciben tratamiento anticoagulante prolongado, el uso continuado del tratamiento debe ser reevaluado a intervalos periódicos (por ejemplo, anualmente).


10. En pacientes con un segundo evento trombótico no provocado y que tienen un riesgo bajo de sangrado (ver tablas 2 y 3), se recomienda la terapia anticoagulante extendida – duración indefinida - en lugar de terapia por 3 meses de duración [Recomendación 1B]; en aquellos pacientes con riesgo moderado de sangrado, se sugiere la  terapia anticoagulante extendida en lugar de la terapia por 3 meses [Recomendación 2B]; y en aquellos con alto riesgo de sangrado, se sugiere terapia anticoagulante por 3 meses en lugar de tratamiento anticoagulante extendido [Recomendación 2B].

11. En los pacientes con TVP de miembros inferiores o TEP y cáncer activo ("trombosis asociada al cáncer"), se recomienda, independiente de su riesgo de sangrado y que no tienen riesgo alto de sangrado, se recomienda la  terapia anticoagulante extendida – duración indefinida - en lugar de tratamiento por 3 meses [Recomendación 1B]; igual recomendación se realiza en pacientes con alto riesgo de sangrado [Recomendación 2B] 





Comentarios

Artículos populares

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.