Guías CHEST 2016: 3. Anticoagulación en trombosis venosa distal


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés): Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. 

Autores principales: Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD; Menno Huisman, MD, PhD; Christopher S. King, MD, FCCP; Timothy A. Morris, MD, FCCP; Namita Sood, MD, FCCP; Scott M. Stevens, MD; Janine R.E. Vintch, MD, FCCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD; Lisa Moores, COL


Referencia: CHEST 2016; 149(2):315-352 




¿Es útil la utilización de ácido acetil salicílico (ASA) en la recurrencia de trombosis venosa profunda?

12. Se recomienda iniciar tratamiento indefinido con ASA en pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal o embolia pulmonar (EP), quienes culminaron el tratamiento anticoagulante para evitar la recurrencia de un evento trombótico [Recomendación 2B]

Comentarios: desde la versión anterior de las guías de anticoagulación, fueron publicados varios ensayos clínicos que han comparado ASA con placebo para la prevención de los eventos trombóticos recurrentes en pacientes con una primera trombosis venosa profunda proximal no provocada o embolia pulmonar y que han completado 3 a 18 meses de terapia anticoagulante 1,2,3. Estos ensayos proporcionan evidencia clínica de calidad moderada sobre la terapia extendida con aspirina para reducir los eventos trombo-embólicos recurrentes aproximadamente en un tercio de los pacientes.

Además, en dichas investigaciones los beneficios de la aspirina superan el riesgo de  hemorragia, que no fue estadísticamente significativa. Los pacientes incluidos fueron aquellos con un primer evento trombótico no provocado que no presentaban un riesgo  mayor de sangrado, que son los mismos pacientes que son elegibles para terapia anticoagulante a largo plazo. Se espera que la terapia anticoagulante prolongada reduzca el riesgo de recurrencia trombótica en más de un 80%. 

En todo caso, se espera que el beneficio de la anticoagulación prolongada en pacientes con eventos trombóticos no provocados es mayor que los beneficios del uso de ASA de manera indefinida. De tal manera que no se considera ASA como alternativa razonable al tratamiento anticoagulante en pacientes en los que quiere extenderse la terapia. Sin embargo, si un paciente ha decidido dejar los anticoagulantes, la prevención de recurrencia trombótica es uno de los beneficios de ASA.

¿Cuándo y cómo anticoagular al paciente con trombosis venosa profunda distal (TVPD)?

13. En aquellos pacientes con TVP distal de miembros inferiores sin síntomas graves o sin factores de riesgo para extensión proximal del trombo, se sugiere realizar estudios de imagen seriados por semanas en lugar de iniciar terapia anticoagulante  [Recomendación 2C]. Si el paciente tiene síntomas o factores de riesgo notables para la extensión del trombo a la circulación proximal, se sugiere iniciar terapia anticoagulante en lugar de realizar estudios de imagen seriados [Recomendación 2C]

14. En aquellos pacientes con TVP distal de miembros inferiores en los que se decidió el tratamiento anticoagulante, se recomienda usar el mismo tratamiento que en pacientes con TVP proximal aguda [Recomendación 1B].

15. En los pacientes con TVP aguda y distal de miembros inferiores en los que se decidió el seguimiento seriado con imágenes se recomienda dejar sin anticoagulación si el trombo no se extiende [Recomendación 1B]. Si el trombo se extiende pero está confinado a las venas distales, se sugiere iniciar anticoagulación [Recomendación 2C]. Si finalmente, el trombo se extiende a las venas proximales, se recomienda anticoagular [Recomendación 1B].

Comentarios:  la versión anterior de estas guías ha desaconsejado la búsqueda “rutinaria” de trombosis venosa en circulación distal en pacientes que han presentado trombosis venosa profunda proximal.

Cuando se visualizan las venas de la pantorrilla y se diagnostica TVP distal (casi siempre con eco doppler venoso),  existen dos opciones: (1) Iniciar tratamiento anticoagulante o (2) Diferir tratamiento anticoagulante solo si se detecta la extensión del trombo a circulación proximal en estudio de imagen de control (después de 1 o 2 semanas o antes, si el clínico así lo considera). No hay un protocolo de vigilancia establecido.

Es de anotar, que es esperable que el 15% de los pacientes con TVP distal tenga extensión proximal.

¿Cuáles son los factores de riesgo de extensión proximal del trombo y que inclina la balanza a iniciar anticoagulación? (1) Dímero D positivo (particularmente cuando se aumenta marcadamente y sin una mejor explicación alternativa); (2) Trombosis extensa (por ejemplo, > 5 cm de longitud, que implique múltiples venas, > 7 mm en su diámetro máximo); (3) Trombosis cerca de las venas proximales; (4) Inexistencia de un factor reversible provocador de la TVP; (5) Cáncer activo; (6) Antecedentes de TEV; y (7) Pacientes hospitalizados.

Se considera que la trombosis que está limitada a las venas musculares de la pantorrilla (es decir sóleo, gastrocnemios) tiene un menor riesgo de extensión que la trombosis que implica las venas axiales (es decir, en verdadera profundidad; peroneal, tibial).

Los síntomas graves favorecen la anticoagulación, un alto riesgo de sangrado favorece la vigilancia y la decisión de utilizar la anticoagulación o la vigilancia debe ser sensible a las preferencias del paciente.

La evidencia que apoya estas recomendaciones sigue siendo de baja calidad, ya que no se basa en la comparación directa de las dos estrategias de manejo; es limitada la capacidad de predecir la extensión de la TVP distal.

Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de sangrado son más propensos a beneficiarse de las imágenes en serie. Los pacientes que dan un alto valor a evitar los inconvenientes de las imágenes a repetición y un bajo valor a los inconvenientes del tratamiento y las posibilidades de sangrado, son propensos a elegir la anticoagulación inicial en lugar de las imágenes en serie.

Referencias:
1. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012;367(21):1979 1987.
2. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012;366(21):1959-1967.
3. Simes J, Becattini C, Agnelli G, et al. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the INSPIRE collaboration. Circulation. 2014;130(13):1062-1071.



Comentarios

  1. buenos dias
    Dr. cordial saludo.
    Dr quisiera ponerme en contacto con usted, dado que soy medico general con especializacion en epidemiologia, actualmente trabajo en un hospital en la ciudad de Tunja, en el cual se esta intentando iniciar con la clínica de anticugualacion y tromboprofilaxis. veo que en su blog, tiene varias opo9iniones y recomendaciones frente al tema. gracias quedo al pendiente, correo: fandres.sua@gmail.com

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  2. HOla!!! me interesaria saber las recomendaciones de Anticoagulacion (NOA, Anti K, ETC) en pacientes con SAF adquirido o herditario, gracias
    venchi@live.com.ar

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