Guías CHEST 2016: 5. ¿Cuándo sí y cuándo no iniciar trombolisis a mi paciente?


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés): Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. 

Autores principales: Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD; Menno Huisman, MD, PhD; Christopher S. King, MD, FCCP; Timothy A. Morris, MD, FCCP; Namita Sood, MD, FCCP; Scott M. Stevens, MD; Janine R.E. Vintch, MD, FCCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD; Lisa Moores, COL




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Terapia trombolítica sistémica en embolia pulmonar.  

21. Se recomienda terapia trombolítica en aquellos pacientes con embolia pulmonar aguda e hipotensión - definida como presión sistólica <90mm Hg durante 15 minutos- y sin alto riesgo de sangrado - ver tabla 2 - (Grado 2B)

22. Se desaconseja la terapia trombolítica sistémica en pacientes con embolia pulmonar aguda NO asociada con hipotensión (Grado 1B)

23. Se sugiere considerar la administración de terapia trombolítica en pacientes seleccionados con embolia pulmonar aguda en quienes ocurra deterioro cardiopulmonar asociado a hipotensión después de empezar la terapia anticoagulante y que tengan bajo riesgo de sangrado (Grado 2C)

Justificaciones: 

Los estudios clínicos más recientes no han aportado cambios frente a estas recomendaciones. Incluso, en los pacientes con embolia sistémica sin hipotensión, todavía no es posible identificar con seguridad los que van a obtener un beneficio neto de esta terapia. Es decir, no se recomienda la terapia trombolítica de rutina para los pacientes sin hipotensión, quienes tienen disfunción ventricular derecha y un aumento en los biomarcadores cardíacos.

El tiempo mencionado en la recomendación – más de quince minutos – está argumentado en que si la hipotensión es transitoria o menos marcada, no se asocia con características de shock o disfunción miocárdica y si existen factores de riesgo de sangrado, es probable que médicos y pacientes elijan inicialmente el tratamiento anticoagulante sin terapia trombolítica.


Cuando se habla de “deterioro cardiopulmonar” se hace alusión a deterioro en los síntomas, signos vitales, perfusión tisular, intercambio de gases, y biomarcadores cardíacos en pacientes que no presentan hipotensión. La guía advierte que estas condiciones pueden “alterar la relación riesgo-beneficio a favor del tratamiento trombolítico en pacientes tratados inicialmente solamente con anticoagulantes”.

Tabla adaptada (ver tabla original en p336 de la guía original). Los pacientes con 1 o más contraindicaciones mayores son generalmente considerados como de "alto riesgo de sangrado con el tratamiento trombolítico". Los factores de riesgo para sangrado durante el tratamiento anticoagulante que se observan en la Tabla 11 y que no están incluidos en esta tabla, son también contraindicaciones relativas para el tratamiento trombolítico. Los factores de riesgo para sangrado en sitios críticos (por ejemplo, intracraneal, intraocular) o en los sitios no compresibles son contraindicaciones más fuertes para la terapia trombolítica. Los pacientes sin factores de riesgo o con 1-2 factores de riesgo menores (por ejemplo, sexo femenino y raza negra), son generalmente considerados de "bajo riesgo de hemorragia con el tratamiento trombolítico."

24. Eliminación del trombo dirigida por catéter  sin terapia trombolítica (CDT): Las técnicas mecánicas basadas en catéter para la eliminación de trombos, implican la fragmentación de trombos utilizando diversos tipos de catéteres, algunos de los cuales están diseñados específicamente para este propósito. Los métodos mecánicos solo se usan cuando se indica la eliminación de trombos, pero hay un alto riesgo de sangrado que se opone a la terapia trombolítica. Ningún ensayo aleatorizado o estudio de cohorte prospectivo, ha evaluado la eliminación de trombos basado en un catéter de EP sin terapia trombolítica.

La evidencia para el uso de CDT en comparación con la anticoagulación sola, el uso de CDT en comparación con la terapia trombolítica sistémica y el tratamiento dirigido por catéter sin terapia trombolítica, es de baja calidad y las  recomendaciones son débiles.

En los pacientes con EP agudo que son tratados con un agente trombolítico, se sugiere el uso de la terapia trombolítica sistémica de una vena periférica en lugar de la CDT [Recomendación 2C]

Observaciones: Los pacientes que tienen un mayor riesgo de hemorragia con la terapia trombolítica sistémica y que tienen acceso a la CDT, prefieren elegir CDT en lugar de la terapia trombolítica sistémica.
En los pacientes con EP agudo asociado a hipotensión y que tienen (i) un alto riesgo de hemorragia, (ii) en quienes ha fallado la trombólisis sistémica, o que tienen (iii) choque que es probable que cause la muerte antes de que la trombólisis sistémica pueda tener efecto (por ejemplo, en cuestión de horas); si la experiencia y los recursos necesarios están disponibles, se sugiere la eliminación de trombos dirigido por catéter en lugar de no recibir dicha  intervención [Recomendación 2C].


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