Guías europeas, falla cardíaca, 2016: 1. ¿Cómo se define y diagnostica la falla cardíaca?


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

Nota del autor: el uso y la reproducción de los contenidos de este blog, son GRATUITOS y bajo responsabilidad del lector. Al hacer uso de los contenidos, cita mi blog (ejemplo: "tomado del blog: jrminterna.blogspot.com: perlas clínicas medicina interna, accedido el 01 de enero de 2017). Visita nuestra publicidad (recuadros laterales o inferiores) para poder continuar ofreciendo GRATUITAMENTE nuestros contenidos.

Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés): 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 

Autores principales:  Piotr Ponikowski* (Chairperson) (Poland),
Adriaan A. Voors* (Co-Chairperson) (The Netherlands), Stefan D. Anker (Germany),
He´ctor Bueno (Spain), John G. F. Cleland (UK), Andrew J. S. Coats (UK),
Volkmar Falk (Germany), Jose´ Ramo´n Gonza´lez-Juanatey (Spain), Veli-Pekka Harjola
(Finland), Ewa A. Jankowska (Poland), Mariell Jessup (USA), Cecilia Linde (Sweden),
Petros Nihoyannopoulos (UK), John T. Parissis (Greece), Burkert Pieske (Germany),
Jillian P. Riley (UK), Giuseppe M. C. Rosano (UK/Italy), Luis M. Ruilope (Spain),
Frank Ruschitzka (Switzerland), Frans H. Rutten (The Netherlands),
Peter van der Meer (The Netherlands)

Enlace:  http://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure





Definición de falla cardíaca (HF). Antes de la ocurrencia de síntomas, los pacientes pueden tener anormalidades cardíacas estructurales o funcionales que preceden el desarrollo de falla cardíaca. El inicio de tratamiento en estas fases iniciales, puede reducir la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo, incluso asintomática (p.8).

Terminología basada en la fracción de expulsión:
                - Con fracción de eyección reducida: signos y síntomas de falla cardíaca con fracción de eyección menor de 40%.

                - Con fracción de eyección conservada: síntomas y signos de falla cardíaca con fracción de eyección mayor de 50% con alteración estructural cardíaca significativa (hipertrofia ventricular izquierda/ hipertrofia auricular izquierda) y/o disfunción diastólica. Generalmente son pacientes adultos mayores, mujeres, obesos y con hipertensión y fibrilación auricular como comorbilidades. Cursa con BNP>35 pg/mL o NT-proBNP>125pg/mL

                -  Con fracción de eyección en rango medio: signos y síntomas de falla cardíaca con fracción de eyección entre 40 y 49% con alteración estructural cardíaca significativa (hipertrofia ventricular izquierda/ hipertrofia auricular izquierda) y/o disfunción diastólica. Generalmente son pacientes adultos mayores, mujeres, obesos y con hipertensión y fibrilación auricular como comorbilidades. Cursa con BNP>35 pg/mL o NT-proBNP>125pg/mL

Terminología relacionada a curso en el tiempo:  
- Disfunción sistólica izquierda asintomática: cuando el paciente no manifiesta signos ó síntomas típicos de falla cardíaca.
- Falla cardíaca crónica: cuando el paciente ha tenido manifestaciones de falla por "algún tiempo" (la guía original no especifica cuánto)
- Falla cardíaca estable: paciente que ha tenido signos y síntomas de falla cardíaca, con un cuadro clínico estable durante al menos un mes.
- Falla cardíaca descompensada: con falla cardíaca previamente estable, que se deteriora clínicamente de forma aguda.
- Falla cardíaca de novo: paciente sin síntomas o signos previos de falla cardíaca.

Terminología relacionada con la gravedad sintomática de falla cardíaca.
- La clasificación funcional, “New York Heart Association”, se ha usado para describir, tanto gravedad de síntomas como intolerancia al ejercicio.

         NYHA I. Sin limitaciones para la actividad física
         NYHA II. Sin síntomas en reposo pero que aparecen con la actividad física usual
         NYHA III. Síntomas con la actividad física menor que la habitual
         NYHA IV. Síntomas con cualquier actividad física o en reposo

- La clasificación, “The American College of Cardiology Foundation/ American Heart Associaton (ACCF/AHA), describe los estadios de HF según las alteraciones estructurales y los síntomas

         A. Alto riesgo de HF sin alteraciones estructurales o síntomas
         B. Alteración estructural pero sin síntomas ni signos clínicos
         C. Alteración estructural con síntomas
         D. HF refractaria que requiere intervenciones especializadas

- La clasificación Killip (Am J Cardiol 1967; 20:457-464), puede usarse para clasificar la gravedad de HF en el escenario de un infarto agudo de miocardio

         Clase I. Ausencia de crépitos y tercer ruido. Mortalidad del 6%
         Clase II. Crépitos en menos del 50% de los campos pulmonares, puede o no haber S3. Mortalidad 17%
         Clase III. Crépitos en más del 50% de los campos pulmonares (edema pulmonar). Mortalidad 38%
         Clase IV. Choque cardiogénico. Mortalidad 81%.

Epidemiología, etiología e historia natural de falla cardíaca:   Las principales causas de falla cardíaca, están especificadas en la tabla 3.4 en la página 11 de la guía original

Diagnóstico de falla cardíaca.
- Los síntomas más característicos son la disnea, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna, la reducción en la capacidad de ejercicio y la fatiga.
- Los signos más específicos (aunque poco sensibles) son la presión venosa yugular elevada, reflujo hepato-yugular, S3, punto de máximo impulso desplazado y el soplo cardíaco.
- El dato más relevante en la historia clínica es el antecedente de infarto agudo de miocardio, que eleva la probabilidad del paciente de padecer falla cardíaca.


Investigaciones iniciales esenciales: ecocardiograma, electrocardiograma y otros laboratorios.

La falla cardíaca es poco probable (probabilidad menor del 2%) en pacientes que se presenten al servicio de urgencias y tengan electrocardiograma normal.   Siempre es necesaria la confirmación ecocardiográfica de la falla cardíaca.  Deben solicitarse otros estudios de química sanguínea (como ionograma, función renal, función hepática, ferritina y ferroquinética, función tiroidea) para evaluar la posibilidad de iniciar cualquier tratamiento para falla cardíaca, detectar y tratar causas reversibles (hipocalcemia, disfunción tiroidea).  Se recomienda un hemograma completo para detectar anemia (que puede ser una causa alternativa de los síntomas y signos del paciente y puede empeorar la falla cardíaca).

La concentración plasmática de péptidos natriuréticos puede utilizarse para el diagnóstico inicial - especialmente de forma ambulatoria o cuando la ecocardiografía no está disponible de forma inmediata -. Otra utilidad es identificar aquellos pacientes que realmente requieren estudios cardiovasculares, pues, si el valor de los péptidos está por debajo del punto de corte, podría no ser pertinente su solicitud - como una ecocardiografía, por ejemplo-, pues es prácticamente IMPROBABLE la posibilidad de falla cardíaca.

El rango superior en el paciente ambulatorio para péptido natriurético tipo B - BNP, en inglés - es 35 pg/mL y para N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) es 125 pg/mL. En el contexto agudo, se toman valores mayores (BNP<100 y NT-proBNP<300).


Infortunadamente, una de las limitaciones de los péptidos, es que si bien tienen un alto valor predictivo negativo (y por tanto, ayudan a descartar falla cardíaca), tienen un valor predictivo positivo bajo. Eso quiere decir que los péptidos AYUDAN A DESCARTAR MÁS A QUE CONFIRMAR la presencia de falla cardíaca. Otra limitación es que los péptidos pueden ser desproporcionadamente bajos en pacientes obesos.

Algoritmo para el diagnóstico de falla cardíaca (ver figura 1): 


Falla cardíaca con fracción de eyección conservada: frecuente en el anciano con otras comorbilidades; se manifiesta sin signos objetivos de sobrecarga hídrica, haciendo el diagnóstico complicado en ocasiones.

El diagnóstico debe estar apoyado en tres criterios:
-        Fracción de eyección mayor del 50% o entre 40 y 49%
-        Concentraciones de péptidos natriuréticos elevados (BNP>35 pg/ml o NT-proBNP > 125 pg/ml)
-        Evidencia objetiva de otras alteraciones cardíacas estructurales o funcionales que expliquen la falla cardíaca. Los hallazgos más comunes son: Índice de volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2 o un índice de masa ventricular izquierda > 115 g/m2 en hombres o > 95g/m2 en mujeres.

Cuando existan dudas para sustentar el diagnóstico, puede realizarse una prueba de esfuerzo o una medición invasiva de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo para confirmar el diagnóstico.


El diagnóstico de falla cardíaca con fracción de eyección preservada en fibrilación auricular es difícil puesto que esta última entidad eleva los niveles de péptidos natriuréticos y se alteran las mediciones ecocardiográficas.


Comentarios

  1. Muchas gracias por el aporte, justo estaba buscando información sobre las fallas cardíacas y esto me ha sido de gran utilidad para redondear mi clase en el curso enarm online y así ir lo más preparada posible a la prueba.
    Un saludo!

    ResponderEliminar
  2. Enhorabuena por el blog tan profesional que tienes sobre medicina. Genial aporte sobre las fallas cardiacas, seguro que a miles de doctores y aprendices les sacas de dudas. :)

    ResponderEliminar
  3. Muchas gracias!!, Siempre son de mucha ajuda

    ResponderEliminar

Publicar un comentario

Artículos populares

Guías americanas recientes (2013): ATP IV, 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

Guías CHEST 2016: 1. Abordaje terapéutico del paciente con trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

Guías IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)