Guías americanas, Diabetes Mellitus, 2017: ¿cuáles son los cambios más importantes?


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés):  Standards of Medical Care in Diabetes 2017

Referencia: Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S4–S5

Autores principales:   diversos autores integrados en la Asociación Americana de Diabetes

Enlace: http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/  (acceso gratuito)


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Estándares de Cuidado Médico en Diabetes, 2016 (ver enlaces que siguen a continuación): estas recomendaciones están vigentes. El artículo actual busca, resaltar los cambios más importantes de la versión 2017. 

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Estos son los cambios más importantes de las guías de diabetes de la Asociación Americana de Diabetes para el año 2017:

-   Insistir en la evaluación del contexto social del paciente
-   Nueva clasificación de la diabetes mellitus tipo 1.

Estadio 1: presencia de múltiples anticuerpos sin alteración de la glucemia.
Estadio 2: anticuerpos asociados a disglucemia (glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl - glucemia dos horas después de la prueba de tolerancia oral entre 140 y 199 mg/dl - hemoglobina glicada entre 5.7 - 6.4%)
Estadio tres: síntomas clínicos y diagnóstico de diabetes.

-   La recomendación de confirmar diabetes mellitus persistente en una mujer con diabetes gestacional, cambió: antes, se recomendaba hacer entre 6 a 12 semanas postparto. Ahora, se recomienda realizar entre 4 y 12 semanas postparto.

-   Se emitieron recomendaciones específicas para pacientes con diabetes y que fueron trasplantados.

-   Dada la nueva evidencia con relación al control metabólico y su relación con la calidad del sueño, se recomienda evaluar el patrón y duración del sueño como parte de un tratamiento integral del paciente.
-   Justificación: Lee y cols (2016), encontraron que una mala calidad del sueño estaba asociada a un mal control metabólico.

-   Considerar la medición de niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, especialmente en pacientes con anemia o neuropatía periférica (B)
-   Justificación: Aroda (2016), demostró en un análisis secundario del estudio DPP/DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) un claro incremento en el riesgo de deficiencia de vitamina B12 con el uso de metformina (valores bajos o límites de vitamina B12 en el grupo tratado con el medicamento cercano al 20%). Éste estudio es la evidencia más sólida publicada hasta ahora que soporta la recomendación descrita en el párrafo anterior.

-   Se incluye una nueva clasificación de hipoglucemia:
-   Glucemia en valor de alarma (nivel 1): cuando glucemia es menor de 70 mg/dl. Se define como "un valor suficientemente bajo que amerite tratamiento con un carbohidrato de rápida acción y un ajuste de la terapia".
-   Cuando el valor es menor de 54 mg/dl (nivel 2), se habla de "hipoglucemia clínicamente significativa" o una hipoglucemia "seria" y "amenazante de la vida".
-   Cuando la hipoglucemia, independiente de un umbral numérico específico, "está asociada a un deterioro cognitivo grave que amerite una asistencia externa para su recuperación", estamos definiendo "hipoglucemia grave" (nivel 3).

-   Se recomienda el uso de la expresión "cirugía metabólica", en lugar de "cirugía bariátrica", dado el papel que tiene este procedimiento quirúrgico en el tratamiento de la diabetes mellitus.

-   Se proponen medidas terapéuticas para el paciente diabético de acuerdo al índice de masa corporal, así:
-   Más de 23 kg/m2 (pacientes asiáticos o americanos) o entre 25 y 26.9: dieta, actividad física y terapia cognitiva
-   Entre 27 y 29.9: además de las medidas anteriores, terapia farmacológica
-   Más de 27.5 kg/m2 (pacientes asiáticos o americanos) o mayor de 30 kg/m2: además de las medidas mencionadas, cirugía metabólica. Aclaración: esta recomendación es clase B. La cirugía está indicada, no solamente cuando se sobrepase dicho valor del IMC, sino también "si la hiperglucemia del paciente está inadecuadamente controlada a pesar de una terapia médica óptima" (S59). La cirugía metabólica está recomendada (clase A), "en pacientes que sean candidatos quirúrgicos apropiados con IMC > o = 40 kg/m2 (37.5 kg/m2 en asiáticos o americanos), independiente de su control metabólico" o "en pacientes con IMC entre 35 y 39.9 kg/m2 (32.5 - 37.4 kg/m2 en asiáticos o americanos), cuando la hiperglucemia está inadecuadamente controlada a pesar de cambios en estilo de vida y terapia médica óptima" (clase A).

-   Justificación: Los estudios reseñados por la guía, resaltan un "mejor control glucémico y una mayor reducción de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 que fueron tratados con cirugía metabólica en comparación con intervenciones médicas y cambios en el estilo de vida" (S59). Otros estudios, de menor rigurosidad metodológica, han mostrado mejoría en el perfil de complicaciones micro y macro vasculares.

        Otros beneficio demostrado de la cirugía metabólica es la remisión de la diabetes mellitus (30-60% de pacientes).

-   Se incluyó la consideración de añadir empagliflozina o liraglutide en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida para reducir su mortalidad (clase B).
-   Justificación: los estudios que soportan estas recomendaciones son los estudios "EMPA-REG OUTCOME" (para empagliflozina) y LEADER (para liraglutide).

-   En relación al uso de terapia inyectable combinada en pacientes con diabetes mellitus tipo dos, la actual versión de esta guía aclara, de acuerdo a la evidencia disponible, que no existe inferioridad en relación al uso de un esquema de insulina basal con agonistas del receptor GLP-1, comparado con un esquema intensivo de insulina (basal/bolos. Lancet 2014: 384: 2228-2234) o el uso de dos aplicaciones diarias de insulina premezclada. También se ha demostrado no inferioridad en el uso de múltiples dosis de insulina premezclada comparado con terapia basal/bolos.
-   Se enfatiza en la utilización, para el tratamiento del paciente hospitalizado con diabetes, de un esquema de insulina basal MÁS corrección cuando no haya ingesta regular o cuando se haya suspendido la vía oral. Cuando el paciente tenga establecida una vía oral regular, se recomienda el uso de un esquema de insulina basal, bolos y suplementario.


Algunas referencias interesantes:

Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al.; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term metformin use and vitamin B12 deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab 2016;101:1754–1761


Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2014;384: 2228–2234


Estudio LEADER

Lee SWH, Ng KY, Chin WK. The impact of sleep amount and sleep quality on glycemic control in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2016;S1087-0792(16)00017-4




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