Enfoque clínico del paciente con hipertensión arterial, parte 2


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Enfoque del paciente con hipertensión arterial (lo más básico y lo que nunca debe olvidar un médico cuando atiende a su paciente): segunda parte


Viñeta clínica. Una mujer de 55 años visita su consultorio con el fin de realizarse una evaluación general. Durante la evaluación, usted detecta una presión arterial de 150/60 mmHg.

¿Cuáles serían las pruebas diagnósticas a ordenar, de acuerdo a lo recomendado en las distintas guías de hipertensión arterial?

De acuerdo a lo recomendado en las distintas guías nacionales e internacionales de hipertensión arterial, las siguientes serían las medidas diagnósticas y de seguimiento para nuestro paciente:

-     Según las guías NICE 2011 (National Institute for Health and Care Excellence), “ si la presión arterial en el consultorio es mayor o igual a 140/90mmHg, debe efectuarse monitoreo ambulatorio de presión arterial para confirmar el diagnóstico”. En este documento también se especifica la alternativa para el monitoreo de presión arterial en casa (para más detalle, leer guía original, p.7). Sin embargo, la guía colombiana afirma que “ en caso de hallar valores de tensión arterial en consultorio entre 140-159/ 90-99 mmHg, debe preferirse confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial y utilizando monitoreo ambulatorio de presión arterial y auto monitoreo en casa” (p.65).

De acuerdo a estas recomendaciones, es probable que el paciente de la viñeta clínica se beneficie, primero que todo, de una prueba confirmatoria para hipertensión arterial que podría ser, o bien un monitoreo ambulatorio de presión arterial en 24 horas o una toma seriada de presión arterial en casa.

-     Si el paciente es menor a 40 años y tiene hipertensión arterial, debe iniciarse la búsqueda de causas secundarias: a juzgar por el rango de edad de nuestra paciente y que no hay otros datos de la historia (que es muy breve, por cierto), no se requeriría esta indagación, al menos en principio.

-     En todo paciente con hipertensión arterial realizar: glucemia, electrolitos, perfil lipídico y función renal.

Adicionalmente, las guías colombianas de hipertensión arterial, recomiendan:

- Fondo de ojo (especialmente en pacientes con hipertensión estadio dos)

-     Evaluación por oftalmólogo cada dos años (en especial para aquellos pacientes que tengan mayor riesgo de daño microvascular como hipertensión arterial estadio 2, hipertensión refractaria o coexistencia de enfermedad renal crónica estadio 2 en adelante)

-     Electrocardiograma: indicado si el paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial de por lo menos 5 años de evolución, hipertensión arterial estadio 2, hipertensión arterial refractaria o con enfermedad renal crónica estadio 2 o superior. La finalidad es identificar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda.

-     Si se documenta hipertrofia ventricular izquierda, debe practicarse una ecocardiografía para una evaluación más detallada. Se recomienda repetir esta prueba entre 6 a 24 meses para evaluar cambios en respuesta al tratamiento.

-     Dentro de los primeros tres meses del diagnóstico de hipertensión arterial, debe confirmarse lesión renal con relación proteinuria/creatinuria o proteinuria en uroanálisis. Si cualquiera de las dos pruebas es positiva se recomienda confirmar el resultado con la medición de proteínas en 24 horas. Éste último paraclínico se recomienda hacerlo cada año, una vez solicitado.

-     No está indicada la solicitud de estudios vasculares periféricos, excepto si el paciente tiene síntomas o signos de enfermedad arterial.

-     Es necesario el cálculo del riesgo cardiovascular. Para Colombia, las guías nacionales recomiendan el modelo de Framingham (de acuerdo a lo especificado, debe calibrarse el resultado obtenido con esta escala, multiplicándolo por 0.75)

-     Para el seguimiento del paciente con hipertensión arterial, puede optarse por el monitoreo ambulatorio de presión arterial, especialmente cuando no existan respuestas satisfactorias frente a las metas de tratamiento que se hayan propuesto.
-     Finalmente, existe evidencia que la participación en programas de seguimiento que impartan educación, motivación y soporte, mejora la adherencia y el cumplimiento de metas del paciente.


En una próxima entrega discutiremos distintos escenarios de tratamiento para el paciente con hipertensión arterial.


Comentarios

  1. Buen día, me gustaría consultar con ustedes sobre algún foro enarm especializado que me sirva para consultar dudas del examen

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