Enfoque terapéutico del paciente con hipertensión arterial


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Docente de Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Aspirante, Maestría de Educación Superior en Salud, UdeA

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Quizá también te interese leer:

Enfoque clínico del paciente con hipertensión arterial: 


Guías Europeas de hipertensión arterial, 2013

Guías Joint Comitee 8 para el diagnóstico y el tratamiento de hipertensión arterial

Guías NICE, hipertensión arterial, 2011 (National Institute for Health and Care Excellence
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A)  Algunas preguntas y respuestas comunes.

1. Cuando voy a elegir un antihipertensivo, ¿existe alguna consideración en la literatura para definir cuál es mejor?

La magnitud en la disminución de las cifras de presión arterial es el mayor determinante en la reducción del riesgo cardiovascular. Por ese motivo, el tipo de antihipertensivo a utilizar no tiene tanto importancia, excepto que el paciente tenga alguna condición o comorbilidad en la que claramente esté indicado un medicamento específico (por ejemplo, un paciente con hipertensión e insuficiencia renal crónica, tiene indicado el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina como tratamiento de primera línea).


2. ¿Existe evidencia clínica contundente que demuestre beneficio del tratamiento del paciente con hipertensión estadio 1? 
Las guías NICE recomiendan el tratamiento en pacientes con hipertensión estadio 1 que tenga uno o más de los siguientes componentes:
-     Daño de órgano blanco
-     Enfermedad cardiovascular establecida
-     Enfermedad renal
-     Diabetes
-     Riesgo cardiovascular a 10 años equivalente al 20% o más.

La evidencia clínica disponible actualmente no es concluyente respecto al beneficio de tratar a un paciente con hipertensión estadio 1 que no tenga alguno de los factores anteriormente mencionados. Aunque las guías JNC8 si recomiendan tratamiento en este contexto, tienen conclusión similar en cuanto a ausencia de evidencia se refiere. 

3. ¿Cuáles son las metas clínicas de tratamiento para un paciente con hipertensión arterial de 80 años? 
Según las guías NICE y las guías colombianas de hipertensión arterial, las metas de presión arterial para pacientes menores de 80 años en tratamiento, está por debajo de 140/90mmHg.

En pacientes mayores de 80 años, la meta de presión arterial es menor de 150/90mmHg (NICE). Las guías JNC8 recomiendan esta meta para menores de 60 años. 

Estas metas ofrecen gran discrepancia y es probable que en el transcurso del tiempo, cambien (ver comentario más abajo). 

Cuando se usa monitoreo ambulatorio de presión arterial en 24 horas o monitoreo en casa, las metas serían:
        - <135/85mmHg en pacientes menores de 80 años
        - <145/85mmHg en pacientes mayores de 80 años


B) Algunos escenarios para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Caso 1. Hombre de 67 años con antecedentes de tabaquismo activo. Relata que además es sedentario. Tiene un índice de masa corporal de 30 kg/m2. PA 145/90mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en relación a su tratamiento?

Respuesta: el siguiente paso más apropiado con relación al tratamiento del paciente de la viñeta clínica descrita es promover cambios en el estilo de vida. Las recomendaciones para nuestro paciente serían: 

- Disminuir de peso: más del 60% de personas con hipertensión tienen sobrepeso.
-     Disminuir el consumo de cloruro de sodio (sal) en la dieta menos de 4.8 gramos en 24 horas (equivalente a un sodio urinario en 24 horas de 84 meq).
-     Aumentar el consumo de calcio y potasio de fuentes alimenticias (frutas y verduras). El incremento en la ingesta de potasio bajo la forma de suplementos dietéticos no tiene utilidad.
-     Evitar el consumo de licor superior a un trago en mujeres o dos en hombres por semana.
-     Suspender el tabaquismo
-     Mejorar el estrés psicosocial
-     Efectuar actividad física: es recomendable realizar actividad física aeróbica, al menos 120 minutos a la semana, con el fin de disminuir el riesgo de hipertensión arterial. 


Caso 2. Mujer de 50 años, mestiza y sin antecedentes de importancia que consulta por cefalea ocasional. PA: 165/90mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en relación a su tratamiento?

Respuesta: de acuerdo a las guías de hipertensión “The National Institute for Health and Care Excellence” (NICE), el siguiente paso más apropiado es el inicio de IECA o ARA-II. En el esquema que presentamos a continuación, están los pasos secuenciales en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Esquema adaptado, guías “The National Institute for Health and Care Excellence” (NICE).

Caso 3. Hombre de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial hace cuatro años. Viene tratado con: enalapril 20 mg cada 12 horas, amlodipino 5 mg cada 12 horas e hidroclorotiazida 25 mg/día. De acuerdo a las recomendaciones de las guías NICE, ¿cuál sería el siguiente paso más apropiado en el tratamiento a continuar?

Respuesta: el medicamento de elección es la espironolactona. Ese tratamiento, corresponde al paso cuatro de la guía cuando existe una hipertensión resistente.

La dosis de inicio es de 25 mg/día y puede iniciarse siempre y cuando el nivel de potasio sérico sea igual o menor de 4.5 mmol/L. Debe iniciarse cuidadosamente en pacientes con insuficiencia renal crónica.

Si los niveles de potasio sérico son iguales o mayores a 4.5 mmol/L puede considerarse el aumento en la dosis de los diuréticos semejantes a tiazidas (indapamida o clortalidona).

El uso de betabloqueadores estaría indicado en pacientes que tienen contraindicaciones o ineficacia con el uso de diuréticos. No es recomendable el uso concurrente de betabloqueador e hidroclorotiazida por las alteraciones metabólicas que pueden producirse con dicha combinación.

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Comentarios

  1. Buen dia Dr Ramirez. ¿Cuales son las razones por las que ud sugiere adoptar las recomendaciones de las guias NICE en lugar del JNC-8? Lo menciono porque el rango de edad/metas de cifras tensionales es muy diferente, ya que el JNC-8 hace la discrepancia a partir de los 60 años de edad. Además "se supone" que las guias del JNC-8 tienen evidencia mas actualizada y de mayor valor ya que fueron publicadas en 2014, tres años despues que las guias NICE. Además las guias del JNC-8 recomiendan iniciar tratamiento farmacologico desde el estadio 1 a diferencia de lo que mencionan las guias NICE. Un saludo y gracias por la buena información que comparte en su blog.

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  2. Hola Felipe: en este artículo las recomendaciones están basadas en las guías NICE. Pero tu observación es válida. Todavía no es claro cuál debería ser la meta más apropiada en cuanto a cifras tensionales se refiere (sino, mira lo que pasa con el estudio SPRINT que radicaliza aún más la cifras de tensión arterial).

    A quién le hacemos caso? no tengo una respuesta. Probablemente, la mejor opción sea tratar al paciente de forma individualizada hasta la meta que el mismo tolere.

    Gracias por tu comentario!

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  3. Buenos días profe, mil gracias por su Blog, es una bendición!!.
    Tengo una duda en cuanto al uso del amlodipino, en algunas bibliografías mencionan que se debe usar dosis total en una sola toma (10mg juntos en la mañana o en la noche), en otras se puede fraccionar 5mg cada 12 horas, alguna recomendación en cuanto a relevancia terapéutica de estas formas de uso? Muchas gracias.

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  4. Hola: la dosis usual es de 10 mg cada día pues la vida media del amlodipino DE BUENA CALIDAD (no podemos presuponer lo mismo con un medicamento genérico) es de casi 7 días, por lo que no tendría mucho sentido administrarlo fraccionado. Sin embargo, en la práctica y dado que la calidad algunas moléculas no es predecible, algunos administran el medicamento dos veces al día. Saludos!

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  5. buenos dias profesor, excelente blog
    una pregunta, como seria a correcta indicacion e interpretcion de el automonitoreo en casa de tension arterial para diagnostico de hipertension?
    gracias

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  6. De acuerdo a algunos expertos, las lecturas de presión arterial en casa (diferente al monitoreo ambulatorio de presión arterial), tienen una correspondencia más precisa con resultados de toma de presión diurna comparado con la toma de presión aislado en consultorio. En ese sentido, la recomendación es considerar al paciente con hipertensión si las lecturas promedio son ≥135/85 mmHg EN CASA.

    Sin embargo, los estudios que recomiendan esa modalidad de toma de presión arterial señalan que deben tomarse dos mediciones en la mañana (con el paciente sentado con una diferencia de 2 minutos) y en la noche. Es decir, tomar 4 mediciones en un día. Además, deberían tomarse dichas mediciones (4) durante 7 días consecutivos, para tener un mínimo de 12 a 14 mediciones para así, establecer el promedio de cifras tensionales.

    En esta bibliografía pueden profundizar:
    http://hyper.ahajournals.org/content/52/1/1.long

    Saludos y gracias por tu participación!

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