Dislipidemias: guías de práctica clínica, 2017: ¿cómo clasificar el riesgo cardiovascular de los pacientes?


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Profesor Asociado, Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Magíster, Educación Superior en Salud, UdeA

Compilación: 
Sara Isabel Ramírez Urrea
Estudiante de Medicina, Universidad San Martín

Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés):  Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease

Referencia: Endocrine Practice Vol 23 (Suppl 2) April 2017

Autores principales:   diversos autores integrados en "American Association of Clinical Endocrinologists" y "American College of Endocrinology"

Enlace: http://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP171764.APPGL?code=aace-site


***
BEL: Better evidence level (Mejor Nivel de Evidencia)



          Las recomendaciones son designadas como grado A, B o C cuando hay evidencia científica disponible, o D cuando solo hay opinión de expertos o evidencia científica débil. Técnicamente, los mejores niveles de evidencia (BEL) siguen los grados de recomendaciones en el resumen ejecutivo. 1: Fuerte, 2: Intermedio, 3: Débil, 4: No evidencia. 


¿Qué paraclínicos se recomiendan para la detección del riesgo cardiovascular?
  • Perfil lipídico en ayunas para asegurar la evaluación lipídica más precisa, este debe incluir LDL-C, TG y no HDL-C. (Grado C, BEL 4). 
  • Calcular LDL-C usando la ecuación de Friedewald: LDL-C = (Colesterol total – HDL-C) – TG/5. Se debe tener en cuenta de este cálculo:
    Es solo para valores obtenidos con el paciente en estado de ayuno
    Se vuelve cada vez más inexacto y menos válido, cuando TG > 200 mg/dl y >400 mg/dl, respectivamente.  
  • Debe medirse el LDL-C en aquellos pacientes con alto riesgo, es decir con:
    *Niveles de TG en ayunas >250 mg/dl
    *Diabetes
    *Enfermedad vascular conocida.
  • No-HDL-C (colesterol total-HDL-C): Debe ser calculado para evaluar y estratificar el riesgo en pacientes con TG moderadamente elevados (200-500 mg/dl), diabetes y/o enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida. (Grado B, BEL 2).
  • Si hay sospecha de resistencia a la insulina: debe ser evaluado el no-HDL-C con el fin de tener información útil respecto a la carga total de lipoproteínas aterogénicas en el paciente. (Grado D).
  • Los niveles de TG deberían ser parte de la tamización lipídica rutinaria: elevaciones moderadas (>= 150 mg/dl) deben identificar pacientes en riesgo a síndrome de resistencia a la insulina y niveles >=200 mg/dl deben identificar pacientes con un riesgo sustancialmente incrementado para enfermedad cardiovascular aterosclerótica. (Grado B, BEL 2).
Píldora: ¿A quiénes medir ApoB? Según Stein, J. H., & Rosenson, R. S. (1997), la medición de lipoproteína "a" está indicada en pacientes con:
-Enfermedad cardiovascular sin dislipidemia identificable o tratable
-Enfermedad cardiovascular recurrente a pesar de control de factores de riesgo adecuados
-Pacientes con fuerte antecedente familiar de enfermedad coronaria sin otras dislipidemias

Stein, J. H., & Rosenson, R. S. (1997). Lipoprotein Lp (a) excess and coronary heart disease. Archives of internal medicine, 157(11), 1170-1176. 


  • Apolipoproteínas: 
    •  Apo B y/o relación circulante de apo B/apo A 1 y evaluación pueden ser útiles en individuos en riesgo à TG >=150, HCL-C <40, antecedentes de eventos por enfermedad cardiovascular aterosclerótica, DM2, y/o síndrome de resistencia a la insulina (incluso con niveles de LDL-C en metas) para evaluar el riesgo individual y guiar las decisiones terapéuticas. (Grado A, BEL 1). 
    • La medición de apoB (reflejando la concentración de partículas de LDL y otras lipoproteínas aterogénicas) pueden ser útil para evaluar el éxito de la terapia para disminuir LDL-C. (Grado A, BEL 1). 
Recuerde siempre descartar causas secundarias de dislipidemia (ver Tabla No.1)

Tabla No.1 Causas secundarias de dislipidemia

Otras mediciones de laboratorio: 
  • Usar hsCRP para estratificar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con una evaluación estándar de riesgo que está en el límite o aquellos con riesgo intermedio o alto con una concentración de LDL-C <130 mg/dl. (Grado B, BEL 2).
  • La medición de lipoproteína A2, ha demostrado más especificidad que la hsCRP cuando es necesario estratificar pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, especialmente en presencia de elevaciones de hsCRP. 
  • No se recomienda la medición rutinaria de homocisteína, ácido úrico, inhibidor del activador del plasminógeno I u otros marcadores inflamatorios porque el beneficio de hacerlo no está suficientemente probado. (Grado D). 
  • La medición de la calcificación de la arteria coronaria: Ha demostrado tener un alto valor predictivo y es útil para clarificar la estratificación del riesgo y así definir la necesidad de estrategias terapéuticas más agresivas. 
  • La medición del espesor de la íntima media de la carótida: Puede ser útil para clarificar la estratificación del riesgo y así definir la necesidad de estrategias preventivas más agresivas para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. (Grado B, BEL 2). 

Continuará...



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