El experto responde: guías ATP IV vs Guías de la Asociación Americana de Endocrinología


Alejandro Román González
Internista y Endocrinólogo, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Profesor Ocasional, Endocrinología, Universidad de Antioquia

Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Profesor Asociado, Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Magíster, Educación Superior en Salud, UdeA

Luego de leer las guías ATP IV y posteriormente leer las guías de 2017 de dislipidemias, quedan muchos interrogantes. Con el objeto de resolverlos (o por lo menos quedar con una idea más clara del asunto), entrevisté a mi colega, alumno y amigo, Alejandro Román González y esto fue lo que me respondió: 

Julián Humberto Ramírez Urrea (JHRU): “Doctor Alejandro, ¿cuál es a su manera de ver la principal diferencia en el enfoque diagnóstico y clínico del ATP IV con las guías de la Asociación Americana de Endocrinología de este año?”

Alejandro Román González (ARG): “la principal diferencia es el retorno a metas de LDL, en el sentido en que el ATP IV había eliminado la posibilidad de tener un nivel de LDL como tal, lo que importaba era dar la estatina.

La otra diferencia es el establecimiento de una categoría de riesgo nueva, titulada “riesgo extremo”, que no aparece en ninguna guía. Los pacientes que encierra esta categoría, son aquellos que tienen tasas de eventos cardiovasculares muy elevadas y que por ende se benefician de tener niveles de LDL muy bajos (<55 mg/dl)”

JHRU: “¿cómo ve el tema de la clasificación de riesgo extremo que propone la guía de endocrinología?, ¿le parece que realmente ayuda?, ¿le parece que el tratamiento con estatinas o terapia biológica incluso, como nos afirma la guía, tiene un impacto clínico importante?, ¿la terapia biológica está basada en estudios de buena calidad metodológica?

ARG: “En primer lugar, personalmente, me gusta esta categoría de riesgo extremo, porque encierra pacientes diabéticos que son de alto riesgo y que además se infartaron (estos pacientes pueden llegar a tasas de eventos cardiovasculares a diez años del 40-50%), pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota u homocigota ya infartados (población que potencialmente se va a reinfartar), y pacientes con enfermedad renal crónica estadío III-IV, entre otras poblaciones. Estos pacientes, son los que posiblemente más se beneficien de tener niveles de LDL muy bajos.

Tener un LDL muy bajo, viene demostrado desde el estudio Júpiter, con Rosuvastatina en población de riesgo intermedio o de riesgo relativamente bajo, donde incluso había un beneficio desde el punto de vista cardiovascular con niveles de LDL muy bajos. En mi opinión, sí amerita poner un tratamiento con estatinas de alta intensidad y adicionalmente, si el paciente continúa con niveles de colesterol >55 mg/dl, adicionar una terapia con Ezetimibe.

Con respecto a la terapia biológica con los inhibidores de PSCK9, la dificultad que tienen hoy en día no es la duda sobre su eficacia clínica o capacidad de disminuir eventos cardiovasculares, sino el costo, que es muy elevado (aproximadamente 1’500.000 mensuales, algunos sugieren un millón de dólares al año) para disminuir eventos cardiovasculares, entonces, la relación costo/beneficio se afecta. Si esta terapia fuera más económica, no se tendría esta discusión”

JHRU: “Para nuestra población Latinoamericana, ¿cuáles deberían ser las metas o el enfoque terapéutico de acuerdo a ambas guías?, ¿qué enfoque podríamos proponer, práctico y sintético en algunos escenarios grandes, más que decir cuál guía es mejor que la otra?”

ARG: El enfoque más fácil para unificar las guías, es:

-Ponerle estatinas en altas dosis a los pacientes de alto riesgo cardiovascular, LDL >190 mg/dl y pacientes con DM2.

-En los pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares, si a pesar de dosis con estatinas LDL continúa >55 mg/dl, adicionar Ezetimibe.

-En pacientes con hipercolesterolemia familiar infartados a pesar de dosis altas de estatinas, adicionar Ezetimibe, buscando un LDL <55 mg/dl.

-Pacientes con DM2 con antecedentes de eventos cardiovasculares, buscar LDL <100 mg/dl como mínimo (idealmente <70 mg/dl) y con antecedentes de infarto, buscar metas de LDL <55 mg/dl. 

En conclusión, sería tener los mismos 4 grupos de tratamiento con estatinas del ATP IV, pero adicionarle metas de LDL a cada uno.

Grupo I de riesgo cardiovascular o de eventos cardiovasculares: LDL <70 mg/dl (idealmente <55 mg/dl).
HF o LDL >190 mg/dl: LDL mínimo de 100 mg/dl, idealmente <70 mg/dl.

Los pacientes con DM2: LDL mínimo de 100 mg/dl, idealmente <70 mg/dl.

Grupos anteriores + enfermedad cardiovascular: Todos los que tengan de estos tres grupos, enfermedad cardiovascular, un LDL <55 mg/dl.

Para población general y sana, es decir, para prevención primaria, el tratamiento sería estatinas sin buscar metas de LDL, porque para dicha población hay menos evidencia del establecimiento de dichos valores.

El mensaje principal es: El LDL entre más bajo, posiblemente sea mejor y siempre tener presente y verificar la dosis de estatinas que se le está poniendo al paciente.
Desde el punto de vista fisiológico, recordar que los niveles de colesterol LDL en la mayoría de las personas son bajos, casi todas las personas sanas, sin ninguna alteración genética, tienen un LDL <70 mg/dl (máximo 110 mg/dl), esa es la distribución poblacional acá en Colombia”


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