¿Cuál es el abordaje diagnóstico del paciente con EPOC?


Julián Humberto Ramírez Urrea,
Internista, Hospital Universitario S Vicente Fundación
Profesor Asociado, Medicina Interna, Universidad de Antioquia
Magíster, Educación Superior en Salud, UdeA

Compilación: 
Sara Catalina Rodríguez Cano
Estudiante de Medicina, Universidad  de Antioquia


Ficha técnica

Nombre de la guía (en inglés):   Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease

Enlace: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf

***

1. Considere el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que tenga disnea (persistente, progresiva y exacerbada con ejercicio), tos crónica (intermitente, productiva o improductiva) o producción de esputo, y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.

  • Se requiere espirometría para el diagnóstico: FEV1 / FVC pos-broncodilatador (acción corta inhalado) <0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del flujo de aire. *FVC (capacidad vital forzada) - *FEV1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
  • En todo paciente con EPOC, considere detectar las siguientes comorbilidades frecuentemente asociadas: enfermedad cardiovascular, disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. 

2. Anamnesis: enfatice en los siguiente síntomas cardinales: disnea, tos crónica y producción de esputo.


Otros síntomas frecuentemente asociados son: sibilancias (variables, inspiratorias o espiratorias), opresión en el pecho (con el esfuerzo, mal localizado, de carácter muscular).

La fatiga, la pérdida de peso y la anorexia son comunes en EPOC grave y muy grave. Estos síntomas tienen importancia pronóstica y pueden ser un signo de otras enfermedades, como tuberculosis o cáncer de pulmón.

El síncope (durante la tos), y los edemas a la altura del tobillo podrían ser el único indicador de cor pulmonale. Los síntomas de depresión y / o ansiedad son comunes y se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones y un peor estado de salud.

Documente en la historia clínica: factores de riesgo, antecedentes personales (asma, alergia, sinusitis, infecciones respiratorias en infancia) y familiares (EPOC o enfermedad respiratoria crónica), características de los síntomas (inicio, manejo), exacerbaciones u hospitalizaciones previas, comorbilidades, limitación de la actividad y vida personal.


3. Examen físico: rara vez es, por sí solo, diagnóstico de EPOC. Los signos físicos de la limitación del flujo de aire generalmente no están presentes hasta tener una alteración significativa de la función pulmonar y su ausencia no excluye el diagnóstico.

4. Espirometría: es una prueba sensible pero poco específica. Sirve para diagnóstico, pronóstico, valoración de la limitación del flujo y seguimiento (decisiones terapéuticas e identificación de decaídas).

Para cribado de la población general: en asintomáticos sin ninguna exposición significativa probablemente no esté indicada. En aquellos pacientes con síntomas o factores de riesgo (p. ej., más de 20 paquetes de años de tabaquismo o infecciones recurrentes de tórax), el rendimiento diagnóstico es relativamente alto y debe considerarse un método para la detección temprana de casos.

Clasificación de la severidad de la limitación del flujo de aire en pacientes con FEV1/ FVC < 0.70

GOLD 1: leve, FEV1 > o igual 80% del predicho
GOLD 2: moderado, 50% < o igual FEV1 < 80% del predicho.
GOLD 3: severo  30% < o igual FEV1 < 50% del predicho.
GOLD 4: muy severo FEV1 < 30% del predicho.


Las medidas de los síntomas más utilizados: escala de disnea modificada (MRC, tabla 2.5 de la guía original), prueba de Evaluación de EPOC (CAT, figura 2.3 de la guía original) y el cuestionario de control de la EPOC (The CCQ ©). 

5. ¿Cuál es la relación entre la gravedad de la limitación del flujo aéreo evaluado por espirometría y el riesgo de exacerbaciones y muerte? ¿La espirometría ofrece un criterio suficiente de clasificación del paciente con EPOC?

En primer lugar, es importante entender la forma cómo se clasifica la gravedad de la exacerbación desde el punto de vista clínico:

Leve
Exacerbación tratada solo con broncodilatadores de acción corta(SABD)
Moderada
SABD + antibióticos y / o corticosteroides orales
Grave
Requiere hospitalización o visita la sala de emergencias


Bajo ese orden de ideas, se sabe que el deterioro de la limitación del flujo aéreo se asocia con una mayor prevalencia de exacerbaciones, hospitalización y riesgo de muerte. Así, hay una clara relación entre la gravedad espirométrica y el riesgo de exacerbación y muerte: el 20% de los pacientes con GOLD 2 pueden experimentar exacerbaciones frecuentes que requieren tratamiento con antibióticos y/o corticosteroides sistémicos.

A sí mismo, el riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor en pacientes con GOLD 3 (grave) y GOLD 4 (muy grave). Sin embargo, el FEV1 por si solo carece de precisión suficiente (amplia variación) para ser utilizado clínicamente como un predictor de la exacerbación o mortalidad en pacientes con EPOC.


Por ese motivo, en la guía se enfatiza en la clasificación por grupos (ABCD, ver gráfico No.1). 


No olvidar que una discordancia entre el nivel de limitación del flujo de aire y los síntomas percibidos amerita la realización de una evaluación más detallada (por ejemplo, pruebas de función pulmonar completa), estructura pulmonar (tomografía computarizada) y/o comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica) que podrían afectar los síntomas del paciente. 



Figura No.1. Clasificación del paciente con EPOC. El número proporciona información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado espirométrico 1 a 4), mientras que la letra (grupos A a D) proporciona información sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación que puede utilizarse para guiar la terapia.


6. Investigaciones adicionales:

-Detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD): siempre en pacientes con diagnóstico de EPOC que sean <45 años y tengan enfisema panlobular basal, (en mayores es apical centrolobulillar). Baja concentración (<20%) sugestiva de deficiencia homocigótica. Los miembros de la familia deben someterse a tamización.

-Radiografía de tórax: no útil para diagnóstico de EPOC pero si para excluir otras patologías y diagnósticos diferenciales.

-Tomografía computarizada (TC): para detectar riesgo de cáncer de pulmón, diagnósticos diferenciales y para guiar cirugía de reducción. No se recomienda de rutina.

-Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión: para caracterizar gravedad del EPOC, no esenciales para el manejo.

-Oximetría y gases arteriales: para evaluar necesidad de una terapia con oxígeno suplementaria. A todos los pacientes con signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si la saturación arterial de oxígeno periférico es <92%, se deben evaluar los gases sanguíneos capilares o arteriales.

-Pruebas de ejercicio y evaluación de la actividad física: indicador de deterioro del estado de salud y predictor de pronóstico. El método BODE (índice de masa corporal, obstrucción, disnea y ejercicio) mejor predictor de supervivencia, evalúa la gravedad de la enfermedad.

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