GUIAS AMERICANAS RECIENTES: DIABETES EN ADULTOS MAYORES. CONSENSO ADA 2012. PRIMERA PARTE.



Título original de la Guía: "Diabetes in Older Adults"

Autores: M. SUE KIRKMAN, MD VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP, CDE NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD LINDA B. HAAS, PHC, RN, CDE JEFFREY B. HALTER, MD ELBERT S. HUANG, MD, MPH MARY T. KORYTKOWSKI, MD MEDHA N. MUNSHI, MD PEGGY SOULE ODEGARD, BS, PHARMD, CDE 10 RICHARD E. PRATLEY, MD 11 CARRIE S. SWIFT, MS, RD, BC-ADM, CDE 12


Publicado en: Journal of the American Geriatrics Society, Octubre 25/2012

Más del 25% de la población norteamericana mayor de 65 años, tiene diabetes. En éste grupo de pacientes, la diabetes está asociada a mayor mortalidad, reducción de estatus funcional y aumento de la institucionalización; además de mayor riesgo de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones cardiovasculares.

Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de éste grupo etario.

Las siguientes preguntas son el derrotero de este nuevo consenso:

1) ¿Cuál es la epidemiología y patogénesis de la diabetes en adultos mayores? La hiperglucemia post prandial es una característica prominente de la DM2 en adultos mayores.

Con los criterios diagnósticos actuales, un tercio de adultos mayores están sub-diagnosticados.

La diabetes de inicio en la adultez mayor es más común en blancos no hispánicos y caracterizado por hemoglobina glicosilada (HbA1C) y más baja probabilidad de uso de insulina que en la diabetes de inicio en la edad media.

En el adulto mayor el antecedente de retinopatía es más común, sin diferencias en la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares ó neuropatía periférica.

Las tasas de amputación de extremidad mayor, infarto agudo de miocardio, deterioro visual y enfermedad renal crónica, son mucho más altas en el adulto mayor. Igualmente elevadas, son las tasas de muertes asociadas a crisis hiperglucémicas.

Las visitas a los servicios de urgencias son más frecuentes en adultos mayores de 75 años por hipoglucemias.

Los adultos mayores presentan mayor riesgo de diabetes tipo 2 por el aumento de la resistencia a la insulina y el deterioro de la función del islote pancreático. Ésta resistencia a la insulina está mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad física. 

2) ¿Cuál es la evidencia para prevenir y tratar la diabetes y sus comorbilidades comunes en adultos mayores?

Tamización para diabetes y pre-diabetes. Se recomienda que los adultos con sobrepeso y factores de riesgo, y todo adulto mayor de 45 años, sea tamizado en el escenario clínico cada 1-3 ayos usando glucemia en ayunas, HbA1C o test de tolerancia oral a la glucosa.
En pacientes mayores de 66 años con funcionalidad y salud global adecuados, debe ofrecerse tamización de diabetes tipo 2, pues las intervenciones para prevenir su incidencia o complicaciones son más benéficas, presumiendo una expectativa de vida mayor. 

Prevención o retraso de la DM2. Se ha demostrado que en sujetos de alto riesgo (aquellos con deterioro en la tolerancia a la glucosa), DM2 puede ser prevenida o retrasada por intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos. El estudio que ilustró éste hallazgo en adultos mayores fue el DPP (casi el 20% de sus participantes fueron mayores de 60 años). En éste grupo de pacientes las intervenciones en el estilo de vida parecieron más eficaces que en los adultos jóvenes. Sin embargo, no se demostró tanto impacto con el uso de Metformina en prevención de DM2.

Intervenciones para tratar la diabetes.

a) Control glucémico. La mayoría de estudios que han mostrado beneficio en diabetes, no han enrolado pacientes mayores de 75 años ó en adultos mayores con mal estado de salud global. 

Sin embargo, después del UKPDS, tres estudios más (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]; Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE]; y Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) fueron realizados para buscar específicamente el papel del control glucémico en la prevención de enfermedad cardiovascular.

Muchos de sus pacientes tenían mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con eventos cardiovasculares previos.

El estudio ACCORD, no obstante, tuvo que ser interrumpido a los 3 años de su realización por ocurrencia de muertes excesivas asociadas al excesivo control glucémico. No se alcanzó reducción en el desenlace de IAM, ECV ó muerte cardiovascular. Los análisis de sub-grupos arorjaron que hubo mayor proporción de muertes en el grupo de control glucémico intensivo en menores de 65 años. Sin embargo las hipoglucemias fueron más comunes en adultos mayores de 65 años.

El estudio ADVANCE por su parte, no mostró aumento de la mortalidad excesiva, pero tampoco demostró disminución de la mortalidad cardiovascular, aunque sí menor incidencia de nefropatía diabética.  Resultados similares se obtuvieron en el estudio VADT: no efecto en mortalidad cardiovascular, pero reducción significativa en el inicio y progresión de albuminuria. Sin embargo, análisis Pos hoc sugirió que el beneficio de mortalidad fue mejor en el grupo de control glucémico intensivo en pacientes con un tiempo de duración de diabetes menor de 15 años y peor en pacientes con diabetes mayor de 20 años de duración.

Es claro: a menor tiempo de diabetes, mayor beneficio en relación a deselances de mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucémico. Por tal razón, en pacientes con diabetes de larga data, historia previa de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada y edad ó fragilidad avanzados, contraindican una terapia intensiva.

En otros estudios (como el extraído de “UK General Practice Research Database”) encontró mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de 11); encontró que la mortalidad disminuía notablemente entre 6 y 9%. 

b) Disminución de lípidos. Los hallazgos en los distintos estudios sugieren beneficio del uso de estatinas en adultos mayores.
- Reducción del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina.
- Disminución de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos grupos de edad. 


c) Control de presión arterial. Existe evidencia consistente para la disminución de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mmHg) a metas moderadas (PAS 150 mmHg) y beneficios en disminución de riesgo cardiovascular. Algunos estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores. 

ACCORD-BP no mostró beneficio en su desenlace primario (eventos cardiovasculares mayores) de disminución en PAS <120 frente a <140, pero sí en desenlaces secundarios (ECV, especialmente en el sub-grupo de pacientes mayores de 65 años).

Otros estudios (como International Verapamil SR-Trandolapril Study, INVEST), mostró que en mayores de 65 años, la disminución de PAS<130 no se asoció a disminución de desenlaces cardiovasculares: por el contrario aumentaron, en especial con la disminución de la presión diastólica. 


d) Aspirina. En ausencia de contraindicaciones, esa terapia debe ser ofrecida virtualmente a todos los adultos mayores con diabetes y enfermedad coronaria conocida. No está claro, que sea útil (y segura) en cuanto prevención primaria se refiere. 

Se ha relatado el aumento de eventos adversos relacionados como hemorragia digestiva y sangrado intracerebral. 

Es recomendable la profilaxis gástrica en pacientes con el uso de aspirina.



e) Tamización para complicaciones crónicas de la diabetes. Para adultos mayores con relativo buen estado de salud y larga expectativa de vida, se sugiere seguir las recomendaciones dadas para todos los pacientes adultos. En pacientes muy longevos, prestar atención a aquellas complicaciones que podrían empeorar el estatus funcional ó la calidad de vida en un tiempo relativamente corto como las úlceras de los pies, amputaciones ó deterioro visual (vigilar en períodos de cada 2-3 años en vez de hacerlo anualmente). 

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