GUIAS EUROPEAS RECIENTES: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL ST, 2012


PERLAS IAM ST

Si se tiene alta sospecha de IAMST debe iniciarse terapia empírica de reperfusión sin resultados de troponinas.

Las derivaciones V7-V9 (y su elevación concurrente >0,05 mV) son útiles para clasificar el IAM ínfero-basal (territorio A circunfleja)

Más del 30% de pacientes con IAMST se presenta con síntomas atípicos.

Elevación significativa del ST: elevación
                - V2-V3: >0,25 mV en dos derivaciones contiguas en hombres (<40 años); >0,2mV en hombres >40años; ó >0,15 mV en mujeres. 

                - Otras derivaciones: >0,1mV (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda ó bloqueo de rama izquierda).

Todo paciente con infarto inferior: descartar extensión a ventrículo derecho (V3R y V4R).

Depresión del ST en V1-V3 (>0,05 mV) con T positiva: equivalente a IAMST. Confirmar con V7-V9 (elevación >0,1 mV).

Generalmente la onda T hiperaguda, precede la elevación del ST.

Depresión del ST >0,1 mV en 8 ó más derivaciones con elevación del segmento aVR y ó V1 è obstrucción del tronco principal izquierdo.

La cardiopatía de Takotsubo, es un diagnóstico diferencial infrecuente de IAMST. Lo caracteriza el “balonamiento” apical y meso-ventricular con hiperquinesia compensatoria basal y niveles desproporcionadamente bajos de biomarcadores cardíacos con respecto a la gravedad de la disfunción ventricular con recuperación completa de la función ventricular.

El dolor en IAM está asociado a activación simpática que causa vasoconstricción e incrementa el consumo de O2 miocárdico. Éste síntoma debe ser aliviado en estos pacientes. La depresión respiratoria por opioides mejora con naloxona (0,1-0,2 mg IV cada 15 minutos).

El uso de O2 está indicado en pacientes con hipoxia (SatO2<95%), disnea ó falla cardíaca aguda.

El paro cardíaco en el contexto de IAMST es indicación de angiografía cardíaca. 

Algunos consideran que el paro cardíaco, con sospecha de IAM (con EKG no diagnóstico), amerita angiografía cardíaca.

El tiempo ideal puerta-aguja debe ser <90 minutos ó <60 minutos si el paciente se presentó dentro de las 2 primeras horas de iniciados los síntomas.

Se recomienda que un paciente con IAMST al cual no se le pueda realizar PCI dentro los primeros 120 minutos de iniciados los síntomas, se le realice trombolisis inmediata.

Aunque la recomendación es realizar intervención durante las 12 primeras horas de iniciados los síntomas, también ésta conducta está indicada si hay evidencia de isquemia activa, aún si los síntomas llevan más de 12 horas ó si el dolor y cambios electrocardiográficos persisten más allá de ese plazo.

Si la arteria está totalmente ocluida por más de 24 horas del inicio de síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia, no hay lugar para fibrinólisis ó PCI de rutina.

Está claro que la PCI es el tratamiento de reperfusión de elección si puede ser realizado dentro de los 120 minutos después que el paciente consultó al servicio de urgencias.

Si se realizar la trombolisis, de igual forma debe considerarse la realización de angiografía ó PCI de rescate.

El vaso a tratar con la reperfusión: el vaso culpable! (a menudo el SCAST tiene varios vasos comprometidos).  Excepción: choque cardiogénico en presencia de múltiples vasos enfermos de forma significativa (estenosis >90%) ó persistencia de isquemia luego de tratar el supuesto “vaso culpable”.

El acceso preferido es el radial sobre el femoral.

Se prefiere Prasugrel (en pacientes que no usaban antes Clopidogrel, sino hay historia de ECV/AIT y los pacientes son menores a 75 años) ó Ticagrelor, sobre Clopidogrel.

Lista de Chequeo IAMST:
1)      ASA

2)      Bloqueadores del receptor ADP (Prasugrel/Ticagrelor ó Clopidogrel).
3)      Anticoagulación: la guía privilegia Enoxaparina sobre Heparina No fraccionada. Desaconsejan el uso de Fondaparinux.

4)      En el laboratorio de hemodinamia: inhibidores IIb/IIIa? (beneficio incierto, al parecer indicado como terapia de rescate en pacientes con gran carga trombótica); Bivalidurina (mayor beneficio en comparación con HNF + inhibidores IIb/IIIa, estudio con posibles problemas pre-aleatorización, ver guía página 17 para más detalles).

5)      Luego del procedimiento: no indicado el uso de terapia anticoagulante de rutina, salvo que hayan otras indicaciones para hacerlo. Sólo a dosis de tromboprofilaxis.

LISTA DE CHEQUEO TROMBOLISIS:
Cualquiera de las siguientes condiciones, contraindican trombolisis:
-¿Hemorragia intracerebral reciente ó isquemia cerebral previos?
-¿Daño en SNC/neoplasias/malformación atrioventricular?
-¿Trauma reciente mayor/cirugía/TEC en las últimas 3 semanas?
-¿Sangrado digestivo en el último mes?
-¿Trastorno de la coagulación conocido?
-¿Disección aórtica?
-¿Punciones no compresibles en las últimas 24 horas? (biopsia hepática/punción lumbar)

Contraindicaciones relativas
ECV isquémico transitorio en los 6 meses previos/anticoagulación/gestación ó primera semana pos-parto/hipertensión refractaria (PAS>180/PAD>110)/enfermedad hepática avanzada/endocarditis infecciosa/úlcera péptica activa/resucitación cardiopulmonar prolongada o traumática.

La terapia fibrinolítica está recomendada dentro de las 12 horas de inicio del evento, sino hay contraindicaciones y si no se puede realizar PCI dentro de 120 minutos del primer contacto con el hospital.

Un agente fibrinolítico específico, está plenamente indicado (tenecteplase, alteplase, reteplase).

Si no hay reducción del 50% del ST en 60 minutos, está indicada la PCI. 

Igualmente, está indicada si hay signos de isquemia recurrente o reoclusión del vaso después de fibrinólisis exitosa.

El choque cardiogénico, hace necesaria la angiografía de urgencia.

La angiografía pos-fibrinólisis debe realizarse en pacientes estables después de lisis exitosa entre 3-24 horas.

La ecocardiografía durante un episodio de dolor torácico es altamente sensible para documentar enfermedad coronaria.

Si se revascularizó un vaso, y el paciente tiene enfermedad multivaso, puede realizarse prueba de estrés o imagen para verificar viabilidad o isquemia residual.

IECA está indicado dentro de las primeras 24 horas de IAMST cuando hay disfunción sistólica, falla cardíaca, diabetes o infarto anterior. 

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