RETO CLÍNICO DE LA SEMANA: Mujer con síncope, síntomas constitucionales e ictericia.


Femenina de 61 años: hipertensa y con vitiligo. Un mes de mareo y síncope; astenia, adinamia, debilidad generalizada, pérdida  de peso (aproximadamente 15kg en 2 meses), ictericia y palidez. El cuadro actual estuvo precedido de una semana de fiebre subjetiva. 

REVISÓN POR SISTEMAS: Disnea de esfuerzos moderados. Dolor en región lumbar por caída de su propia altura en uno de los episodios de síncope.

AL EXAMEN FÍSICO: TA 93/56 FC 80 FR 18 SaO2 95% , afebril . Mucosa  oral ictérica, sin lesiones. Cuello: normal. Tórax: pulmones bien ventilados, sin sobreagregados. Ruídos cardiacos rítmicos sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Extremidades: móviles simétricas, edema grado I. Pulsos presentes.
Neurológico: Alerta, orientada en sus tres esferas, lenguaje coherente, fluído, nomina, repite, evoca, pupilas isocóricas, normorreactivas, reflejos fotomotor y consensual presentes. Movimientos oculares conservados.Fuerza muscular 5/5 simétrica. ROT ++/++++. Respuesta plantar flexora bilateral. Parestesias en palmas y plantas de pies. 

Leucocitos 2.800; Neutrófilos. 1300; Linfocitos. 1200; Plaquetas: 116.000; Hb. 6,4 g/dl; Hto. 19%; VCM. 111; ADE  29.3; macrocitosis ++; Microcitosis ++; Hipocromía ++
Bilirrubinas:  BT 3.82   BD  1.17  BI  2.65; VSG 117; DHL. 2800. 

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Comentarios

  1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  2. Un saludo.
    Partiré en este caso de lo que considero hallazgos o síntomas jerarquicos, s anemico macrocitico e ictericia por hiperbilirrubinemia indirecta.
    La anemia es de grado severo, pero la a tolerado hasta este momento bien, asumo que es crónica, no tiene taquicardia. La anemia es macrocitica, hemolitica,(hiperbilirrubinemia indirecta, dhl elevada). La causa de la anemia con estas características, adicionalmente en pte con vitiligo, se asocia a anemia perniciosa. La hiperbilirrubinemia se explicaría en dicha situación por eritropoyesis ineficaz, hemolisis intramedular, crónica.
    La A. perniciosa , dado su caracter autoinmune se puede asociar con insuficiencia adrenal,que seria la sospecha actual en la pte (mareo y síncope; astenia, adinamia, debilidad generalizada, pérdida de peso, hipotension ). El déficit secundario a hemolisis crónica de ac folico y de vit b12 podría explicar la pancitopenia.
    Con lo anterior solicitaria los examenes adicionales pertinentes, y sin espera a los reportes iniciaria hidrocortisona, y posteriormente adecuaria o suspenderia el tto segun los resultados. Otros manejos no urgentes , de confirmar el dx, vit b12, ac folico, etc
    Gracias por el caso y permitirme participar

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  3. Interesante razonamiento... y el dolor lumbar cómo podría explicarse?

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    Respuestas
    1. ...bueno, solo como algo presuntivo: el dolor se relaciona temporalmente en su inicio con el trauma por la caída. De ser cierto el dx anterior propuesto, la pte podría tener ademas otros déficit hormonales, hipotiroidismo por ejemplo, predisposición a osteoporosis secundaria....fx vertebral? creo que se requiere exámenes imagenologicos adicionales y valorar esta posibilidad (rx, densitometria osea, ..incluso rmn

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  4. La anemia hemolítica autoinmune por autoanticuerpos fríos se asocia con frecuencia mieloma (dolor lumbar y pancitopenia con una VSG taaan alta). O puede ser simplemente una fractura-aplastamiento sobre una vértebra osteoporótica en una de las caidas por síncope.
    Microcitosis e hipocromia, anemia hemolítica y pancitopenia: Hemoglobinuria paroxística nocturna?? (por su asociación a ferropenia).
    Enhorabuena por tu labor en el blog.

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