RETO CLÍNICO DE LA SEMANA


Adulta mayor con 4  meses de disfagia, inicialmente a los sólidos y posteriormente a los alimentos licuados, asociada a perdida de peso y fiebre subjetiva ocasional, adicionalmente  desde hace 2 meses con edema progresivo que inicio en miembros inferiores, luego aumento de la circunferencia abdominal y edema facial, asociado a ictericia.

Revisión por Sistemas. Disuria, orina fétida y fiebre subjetiva de  1 mes de evolución. Disquexia y  dolor en hemiabdomen inferior ocasional 

Examen Físico. Aceptables condiciones generales, alerta, lenguaje pueril. Signos vitales: FC: 80  FR: 16  PA: 98/60  Sat: 96%; mucosas hidratadas, escleras ictericias, no IY, no masas en cuello. Ruidos cardíacos por momentos con latidos prematuros y pausas compensadoras. Soplo sistólico que se ausculta en todos los focos, MV disminuido de predominio derecho no crépitos. Abdomen:tenso, se aprecia circulación colateral, ascitis grado II, hígado palpable 4cm bajo reborde costal derecho. Hipotrofia muscular, pulsos presentes. Edema grado 2 en ambos MsIs.

Se destaca en los paraclínicos: Leucocitosis; sin anemia ni trombocitopenia.  Albúmina : 3.3; sin disfunción renal ó trastornos electrolíticos. 
AST: 173U/L; 
ALT: 77U/L; 
GGT: 1116 U/L; 
BD: 2.54; 
BT: 3.17; 
Fosfatasa Alcalina: 1166U/L

PLANTEA UN DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO Y AL MENOS 5 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
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Comentarios

  1. 1.Sind de Hipertensión portal.
    1.1-Hepatocarcinoma vs metástasis por cada de colon.
    1.2-Cirrosis hepatica.
    1.3-Trombosis de la suprahepatica.
    1.4-Cirrosis biliar primaria.
    1.5-Colangitis esclerosante primaria.
    1.6-Colangiocarcinoma.
    1.7-Hipotiroidismo.
    2. Infección de vías urinarias.
    3. Fibrilación auricular.
    4. Endocarditis en estudio.

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  2. 1.- Sd. Cardiohepatico
    a)Insuficiencia cardiaca congestiva grado II
    b)Miocardiopatía dilatada grado II
    c)Cirrosis Hepática grado II
    2.- Sd. Hipertensión Portal
    a)Tumor Klaskin
    2.- Infección vías urinarias baja

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  3. Faltan datos clave en varias etiologías pero con lo que tenemos busquemos:

    1)Síndrome de hipertensión portal:
    Ascitis (anasarca), circulación colateral, odinofagia (várices esofágicas), disquecia (hemorroides?)
    diferenciales:
    a)Tuberculosis hematógena:(hepática)cursa con ascitis, hepatomegalia, (conlleva compromiso neurológico ID a cirrosis), eleva transaminasas (>GGT) y FAL, fiebre con pérdida de peso, explicaría los signos urinarios a la vez (Colombino) mas coluria.
    b)Síndrome paraneoplásico (CA víasbiliares, ampuloma? CA pancreas?)
    c)Síndrome de Meigs (Explicaría el hallazgo pulmonar y la ascitis, pero la ictericia con esa FAL, no)
    d)Colangitis esclerosante crónica (la primaria se asocia a CUCI, ella no lo tenía según se vé)
    e)Metástasis a hilio hepático (El CA de colon no metastisa a hígado)
    colangitis secundaria a coledocolitiasis

    PD: al compañero que sugirió grados, es muy difícil estadificar con esa clínica, empero, el intento es válido, sin embargo la cirrosis G II no tiene hepatomegalia, y la IC grado II, asumo al estadiaje funcional NYHA, no cursa con congestión sin IY, y por cierto no es diagnóstico, y el soplo sería genial saber tiempo y características, sino es parte de un sind. constitucional con anemia y nada más. Caso interesante.

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  4. Me parece interesante lo que comenta el futuro colega de Bolivia, aclarando diferentes puntos.
    1.-En torno a que faltan datos claves a las diferentes etiologías, a pesar que ya hubo respuesta a este caso clínico es cierto.
    2.-Hay que reconocer al colega el esfuerzo para dar respuesta de diagnosticos con pocos datos clínicos, pero aqui estamos para aprender.
    3.-Todo clínico sabe que toda clasificación ya sea presuntiva o definitiva es diagnostico o pronostico, por lo que me atreví a clasificar la funcionalidad de la posible insuficiencia cardiaca congestiva, aclarando que en el CIE-10, se encuentra como código I50.0.
    4.- El ser un buen clínico, no significa llenar de diagnosticos para ver a cual se acierta, sino con pocos diagnóstico llegar a uno solo o a dos y obtener un tratamiento adecuado.
    4.-Pido disculpas a los colegas como al moderador por atreverme a clasificar los posibles diagnósticos, ya que estando estusiasmado por el caso clínico me deje llevar, por lo que no se volvera a repetir.

    Considero al moderador del BLOG seguir instruyéndonos y publicar más casos clínicos que nos llenan de conocimiento en este red mundial que es el internet.

    Atte,

    Dr. Danilo Escobar Núñez

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