GUIAS AMERICANAS RECIENTES: DIABETES EN ADULTOS MAYORES. CONSENSO ADA 2012. SEGUNDA PARTE.



Título original de la Guía: "Diabetes in Older Adults"

Autores: M. SUE KIRKMAN, MD VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP, CDE NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD LINDA B. HAAS, PHC, RN, CDE JEFFREY B. HALTER, MD ELBERT S. HUANG, MD, MPH MARY T. KORYTKOWSKI, MD MEDHA N. MUNSHI, MD PEGGY SOULE ODEGARD, BS, PHARMD, CDE 10 RICHARD E. PRATLEY, MD 11 CARRIE S. SWIFT, MS, RD, BC-ADM, CDE 12



Publicado en: Journal of the American Geriatrics Society, Octubre 25/2012


3. ¿Qué guías actuales existen para tratar diabetes en adultos mayores?

La ADA en sus últimas guías reseñan algunas recomendaciones. Sin embargo, destaca la heterogeneidad de las personas > 65 años y la falta de evidencia. 

Si el adulto mayor es funcional, cognitivamente intacto y tiene expectativa de vida significativa se beneficia de los mismos cuidados que una persona más joven. De lo contrario, pueden establecerse metas individualizadas sin ocasionar riesgos de complicaciones agudas derivadas de la hiperglucemia. En otras palabras: en el grupo de adultos mayores "más saludables" buscar HbA1C < 7% y en el segundo grupo mencionado antes, una meta menos exigente como HbA1C cercana al 8%. 

Las metas anteriores difieren según las guías de diabetes "The US Department of Veterans Affairs and the US Department of Defense (VA/DOD). 
- Adultos con ninguna o leves complicaciones microvasculares de diabetes, libres de graves comorbilidades y con expectativa de vida mayor de 10 años: HbA1C <7%
- Adultos mayores con diabetes de larga duración o con comorbilidades que requieran tratamiento combinado con hipoglucemiantes e insulina: HbA1C <8%
- Adultos mayores con comorbilidades y complicaciones microvasculares avanzadas y pobre expectativa de vida: HbA1C entre 8 y 9%

Se recomienda tratar otros factores de riesgo cardiovasculares considerando el potencial beneficio. En relación al tratamiento de la hipertensión TODOS los adultos mayores se benefician de su control. 

4. ¿Qué asuntos necesitan ser considerados en las recomendaciones de tratamiento individualizado en adultos mayores?

Comorbilidades y síndromes geriátricos. 

a) Disfunción cognitiva. Demencia tipo Alzheimer y demencia multi-infarto ocurren dos veces más frecuentemente en diabéticos que en población no diabética. Las entidades anteriores frecuentemente son sub-diagnosticadas. 

En el estudio ACCORD no se demostró la disminución del declinamiento cognitivo con el control estricto de glucemias y cifras tensionales,. Las hipoglucemias pueden empeorar el deterioro cognitivo, que a su vez incrementará el riesgo de hipoglucemias.

Frente a un paciente con declinación cognitiva deben simplificarse las instrucciones, involucrar a los cuidadores y vigilar la ocurrencia de hipoglucemia.


b) Declinación funcional. El envejecimiento y la diabetes son factores de riesgo para éste síndrome. Los adultos mayores diabéticos tienen menor actividad física y más declinación funcional que aquellos no diabéticos. 

Éste síndrome parece ser más frecuente en adultos mayores por las condiciones co-existentes como neuropatía periférica, dificultades sensoriales (visión/audición limitados) y problemas de la marcha y el equilibrio. 

La mayoría de comorbilidades cardiovasculares, afectan adversamente éste síndrome.

c) Caídas y fracturas. El envejecimiento normal y la diabetes, además de las comorbilidades mencionadas antes, se asocian a mayor riesgo de caídas y fracturas. Por ello, será importante evaluar el riesgo de caídas y realizar evaluación funcional periódica en adultos mayores. 

Las hiperglucemias graves ó las hipoglucemias pueden disminuir el riesgo de caídas. 

d) Polifarmacia. Adultos mayores con diabetes están alto riesgo de polifarmacia (uso de más de 6 medicamentos), con mayor ocurrencia de efectos adversos e interacciones, incluyendo mayor riesgo de caídas. En cada visita al consultorio es importante procurar la suspensión de medicamentos no necesarios.

e) Depresión. La diabetes se asocia a altos índices de depresión. Está asociada a mayor mortalidad y demencia en pacientes con diabetes. En cada visita al consultorio, tamizar ésta condición. 

f) Deterioro visual y auditivo. Considerarlos al momento de instruir al paciente sobre su enfermedad. El deterioro auditivo es más prevalente en pacientes diabéticos (asociados a enfermedad vascular y neuropatía)

g) Otras condiciones médicas comunes. Dolor persistente por neuropatía periférica que ocasione declinación funcional, caídas, lenta rehabilitación, depresión y ansiedad... evaluar el dolor en cada visita; incontinencia urinaria: la hiperglucemia no controlada puede empeorar éste problema de salud. 

Asuntos nutricionales únicos. 

Se requiere menor cantidad de energía, pero igual cantidad de nutrientes en los adultos mayores. Éste grupo está en mayor riesgo de malnutrición por anorexia, alteración del gusto y el olfato, dificultades deglutorias, alteraciones bucales ó dentales. 

También el sobrepeso y la obesidad son problemas comunes en los adultos mayores. Sin embargo, el índice de masa corporal no es un adecuado predictor del grado de adiposidad en algunos sujetos por los cambios de la composición corporal por la edad. 

Intentar una pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad puede agravar la sarcopenia, la densidad mineral ósea y los déficit nutricionales. Debe por tanto, combinarse nutrición y actividad física. 

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